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Repercussões orais da doença celíaca

 

 

AUTORES

António Pedro Silva - Médico dentista, Aluno da especialização em Odontopediatria, FMDUP

Cristina Cardoso Silva - Professora Auxiliar Convidada, FMDUP

Ana Alves Norton - Assistente Convidada, FMDUP

Paula Macedo - Professora Auxiliar, FMDUP

David Casimiro de Andrade - Professor Associado com Agregação, FMDUP

Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto - Portugal

A doença celíaca (DC) é uma imunopatologia, caracterizada pela reação alérgica ao glúten presente nos cereais. A esta doença estão associadas manifestações patológicas na cavidade oral. Pretende-se com o presente artigo salientar o papel do médico dentista na suspeita desta patologia, realçando as suas principais manifestações orais e seu tratamento.

AUTORES

António Pedro Silva
Médico dentista, Aluno da especialização em Odontopediatria, FMDUP

Cristina Cardoso Silva
Professora Auxiliar Convidada, FMDUP

Ana Alves Norton
Assistente Convidada, FMDUP

Paula Macedo
Professora Auxiliar, FMDUP

David Casimiro de Andrade
Professor Associado com Agregação, FMDUP

Introdução

A doença celíaca (DC) é uma imunopatologia que afeta 1% da população. Desenvolve-se, normalmente, durante a infância, em crianças predispostas geneticamente e em resposta à introdução do glúten na dieta. O glúten é um grupo de proteínas que se encontra presente nos cereais, tais como o trigo, a cevada, a aveia, o centeio e o malte[1, 2, 3].

A doença celíaca pode manifestar-se segundo dois padrões distintos: clássico e atípico.

O padrão clássico é caracterizado pelo aparecimento, em criança, de manifestações relacionadas com má absorção intestinal (diarreia crónica, vómitos, perda de peso, distensão e dor abdominal, etc.), devida a uma inflamação persistente do intestino delgado [4], com a formação de auto anticorpos. Os sintomas intestinais são o sinal de alerta e nestes casos o diagnóstico é relativamente fácil, podendo ser comprovado por exames serológicos e biopsia.

Surgem anticorpos anti-endomisial (IgA), anti-gliadina (IgA) e anti-transglutaminase tecidual, que podem ser detetados através de exames serológicos [5]. No entanto, o exame diagnóstico de eleição da doença celíaca continua a ser a biopsia do intestino delgado.

No padrão atípico, as manifestações gastrointestinais não são tão evidentes, dificultando o diagnóstico, motivo pelo qual a doença se encontra muitas vezes sub-diagnosticada.

Noventa e sete por cento dos doentes celíacos respondem positivamente à dieta sem glúten, sendo este o único tratamento possível até à data. Três por cento dos doentes não respondem positivamente a este tratamento, e desenvolvem uma doença celíaca refratária.

A doença celíaca pode ser acompanhada de múltiplas manifestações orais, pelo que o médico dentista desempenha um papel importante na suspeita da existência desta doença e no tratamento das suas repercussões.

Material e Métodos

Foi realizada uma pesquisa bibliográfica na base de dados Pubmed, limitada a publicações dos últimos 10 anos. Foram encontrados 215 artigos com as palavras-chave "oral AND celiac disease", 15 artigos com as palavras "oral manifestations AND celiac disease", 17 artigos com as palavras "celiac disease AND enamel defects" e 27 artigos com as palavras "celiac disease AND aphtous stomatitis". Foram selecionados, para este artigo de revisão, todos os artigos de investigação relacionados com as repercussões orais da doença celíaca, escritos na língua portuguesa ou inglesa e que estavam disponíveis integralmente online na biblioteca da FMDUP (14 artigos), assim como outros artigos que, pela sua relevância, mereceram a nossa referência (9 artigos).

Discussão

Repercussões Orais da Doença Celíaca

Entre as manifestações orais relacionadas com a doença celíaca encontram-se os defeitos de esmalte, a estomatite aftosa recorrente, a síndrome da boca ardente, o atraso da cronologia eruptiva e uma densidade mineral diminuída. Estas manifestações podem surgir isoladamente ou em associação.

Defeitos de Esmalte

Durante o processo de deposição e mineralização da matriz de esmalte, diversos fatores de origem genética ou ambiental podem condicionar a sua formação originando defeitos no esmalte. Estes distúrbios podem ser identificados como qualitativos (descolorações), ou quantitativos (hipoplasias, com perda de substância) [6].

Aine [7, 15] estabeleceu uma classificação para os defeitos de esmalte, que tem sido utilizada em diversas investigações sobre pacientes celíacos (tabela 1).

 

Classificação Defeito de Esmalte
Grau 0 Sem defeitos
Grau 1 Defeito na coloração do esmalte; únicas ou múltiplas opacidades de cor creme, amarela ou castanha, com margens definidas ou difusas, sem brilho.
Grau 2 Defeitos estruturais leves; superfície áspera, com ranhuras horizontais ou "covas" rasas; opacidades e descolorações podem ser encontradas; toda a superfície do esmalte sem brilho.
Grau 3 Defeitos estruturais evidentes; parte ou totalidade da superfície áspera, profundos sulcos horizontais que variam em largura ou que têm grandes "poços" verticais; grandes opacidades de diferentes cores e/ou fortes descolorações.
Grau 4 Defeitos estruturais severos; formato do dente alterado, pontas das cúspides pontiagudas e/ou bordos incisais irregularmente desgastados e ásperos, margens das lesões bem definidas; a lesão pode estar fortemente descolorida.
Tabela 1 - Classificação dos defeitos de esmalte, segundo Aine, citado por Wierink [7] e Cheng [15].

 

Segundo Aine, citado por Wierink e Cheng, os defeitos de esmalte característicos dos pacientes celíacos são específicos, apresentam um padrão simétrico e são detetáveis cronologicamente nos quatro quadrantes da dentição, sendo estas características típicas de uma etiologia sistémica [7, 15].

Apesar de nem todos os autores terem encontrado uma relação direta entre a DC e a etiologia dos defeitos de esmalte [22], muitos são os estudos que constatam esta associação positiva

 [7, 8, 9, 10, 11, 22].

Um estudo realizado por Bossu em 2007, refere que o esmalte hipoplásico dos pacientes celíacos é mais frágil que o esmalte dos pacientes não celíacos. Com o objetivo de caracterizar os defeitos de esmalte dos pacientes celíacos e na tentativa de diagnosticar a doença pelas características destes mesmos defeitos, os autores analisaram também, através de microscopia eletrónica, que os prismas do esmalte nos pacientes celíacos se apresentam mais pequenos, com uma distribuição mais irregular e com uma menor quantidade de substância interprismática. Neste estudo também verificaram que a localização predominante das lesões de esmalte nos pacientes celíacos é nos dentes incisivos e nos primeiros molares [10].

O mecanismo etiológico do aparecimento dos defeitos de esmalte nos pacientes celíacos é ainda desconhecido. No entanto, existem, três hipóteses explicativas:

  • Segundo Nikiforukand Fraser, citado por Wierink, os baixos níveis séricos de concentração de cálcio, resultantes de uma má absorção intestinal, são determinantes para a origem dos defeitos de esmalte. No entanto, num estudo realizado por Wierink, em que os pacientes do grupo controlo apresentavam também má absorção intestinal, o número de defeitos de esmalte foi muito inferior comparativamente com o grupo teste, constituído por pacientes celíacos [7].
  • Segundo Aine et al e Maki et al, citados por Wierink, uma resposta autoimune contra os ameloblastos poderá estar na origem etiológica dos defeitos de esmalte nos pacientes celíacos [7].
  • Segundo os resultados de um estudo realizado por Mariani et al, conforme cita Wierink, os pacientes celíacos com o genótipo HLA-DR3 apresentaram um risco de lesões de esmalte aumentado, apontando para uma causa genética deste distúrbio [7].

Estomatite Aftosa Recorrente

A estomatite aftosa recorrente (EAR) é caracterizada por uma ou múltiplas úlceras dolorosas, na mucosa oral, de forma circular ou ovoide, que apresentam um halo eritematoso. É uma das mais prevalentes condições orais patológicas, que afeta aproximadamente 20% da população em geral, em algum momento das suas vidas. As EAR estão categorizadas em minor, major e herpertiforme, sendo a minor a mais comum entre as EAR [14].

A etiologia da EAR é desconhecida, no entanto o trauma local, o stress, o desequilíbrio hormonal e a hipersensibilidade alimentar são fatores predisponentes para a doença. Várias condições sistémicas estão também associadas à EAR, tais como doença de Behçet, Sida, reações a drogas, neutropenia cíclica, deficiências nutricionais e hematínicas (ferro, ácido fólico, vitamina B12) e doenças gastrointestinais (Crohn, Doença Celíaca) [14].

Num estudo recente, realizado por Cheng e colaboradores, foi demonstrado que 42% dos pacientes celíacos apresentaram EAR, enquanto no grupo controlo, apenas 23% apresentaram a condição patológica [15]. Outros estudos relataram uma associação positiva entre a DC e a EAR. Campisi realizou em 2007 um estudo sobre a prevalência de EAR em pacientes celíacos, verificando que 42% dos pacientes apresentavam EAR, e que no grupo controlo, constituído por indivíduos saudáveis, apenas 7% apresentavam esta condição patológica [8]. Em 2008, foi publicado pelo mesmo autor, um estudo de larga escala (269 doentes celíacos), onde se verificou que 22,7% dos pacientes celíacos apresentaram EAR em contraste com apenas 7% no grupo controlo [17].

No entanto, existem estudos nos quais os autores não encontraram associação entre EAR e doença celíaca [16].

É importante referir o significado que pode ter a EAR no diagnóstico da doença celíaca. Alguns autores estudaram a prevalência da DC em pacientes com EAR. Aydemir diagnosticou 2 casos de doença celíaca (4,8% de 41 pacientes) em pacientes com EAR [18]. Num estudo mais recente, realizado por Shakeri, apenas 2,83% dos casos de EAR foram diagnosticados com doença celíaca [19].

A possível explicação para esta correlação hipotética entre a EAR e a DC é a típica deficiência hematínica (ferro, ácido fólico e vitamina B12) característica dos pacientes celíacos. Cerca de 20% dos pacientes apresentam este tipo de deficiência. Depois de diagnosticada a DC e implementada uma dieta livre de glúten, a EAR tem tendência a diminuir de incidência.

No entanto o valor preditivo positivo destas lesões para o diagnóstico da DC é muito baixo. A EAR por si só não justifica a realização de exames auxiliares para diagnosticar a DC, no entanto, é considerado de interesse clínico se a par de EAR se verificarem sinais e sintomas de má absorção intestinal [6].

Outras Repercussões Orais

Os pacientes celíacos apresentam alterações do ecossistema oral. Lenander-Lumikani verificou que, num regime de dieta sem glúten, os pacientes celíacos secretam menor quantidade salivar de amilase, IgA, e IgM [13]. Mina e colaboradores verificaram também baixos níveis salivares de IgA, um menor volume de saliva/minuto quando estimulada e menor capacidade tampão, assim como um menor rácio de cálcio/fosfato [23].

O esmalte destes pacientes apresenta uma maior prevalência de pigmentações extrínsecas de cor negra. Os autores sugerem que estas pigmentações sejam também devidas a alterações da microflora oral [10, 12].

Num estudo realizado na Finlândia, citado por Pastore, 29% de 128 pacientes com DC referiram possuir ardência na língua [6].

Em relação à erupção dentária, existem estudos que mostram que os pacientes celíacos apresentam, frequentemente, um atraso na erupção comparativamente com a população em geral [15]. A par desta manifestação oral, um dos sinais típicos da DC é o atraso no crescimento.

A densidade óssea mineral encontra-se reduzida nos pacientes celíacos, antes da implementação de um tratamento com uma dieta livre de glúten. Assim, existe um risco acrescido de fratura óssea. A osteoporose pode ocorrer como resultado de uma absorção intestinal defeituosa de cálcio e de vitamina B12. Após a implementação de uma dieta livre de glúten, a densidade óssea tem tendência para se aproximar dos valores normais [20].

 

Conclusões

A doença celíaca é uma doença relativamente frequente e, se não diagnosticada, pode originar sérias complicações. O Médico Dentista tem um papel importante, pois pode ser um dos primeiros a suspeitar da existência desta condição.

Hoje em dia existem exames serológicos, nomeadamente o teste anti-endomisio e anti-transglutaminase, que apresentam uma especificidade e uma sensibilidade próxima dos 100%. Estes exames poderão ser utilizados numa primeira fase, em indivíduos considerados pacientes de risco, tais como os pacientes com defeitos de esmalte sistémicos e simétricos, já descritos por Aine na década de 80, estando recomendado o encaminhamento para estudo pelo médico assistente.

Em relação às restantes manifestações orais, estomatite aftosa recorrente e atraso eruptivo, por si só não são consideradas critérios suficientes para classificar um paciente como sendo de risco para a doença celíaca. No entanto, torna-se importante considerar os casos que além de EAR apresentem simultaneamente deficiências hematínicas.

Consideramos ser necessária a realização de mais estudos que permitam avaliar o grau de risco para a doença celíaca em crianças que apresentem uma associação das repercussões orais descritas anteriormente.
 

Referências bibliográficas

  1. Lerner A. New therapeutic strategies for celiac disease. Autoimmunity reviews 2010 (9);144-47.
  2. Heap GA, van Heel DA. Genetics and pathogenesis of coeliac disease. Semin Immunol. 2009 Dec;21(6):346-54.
  3. Walker. MM., Murray., JA: An update in the diagnosis of celiac disease. Histopathology 2010 Nov: 30 (2):203-8.
  4. Prescott SL, Smith P, Tang M, Palmer DJ, Sinn J, Huntley SJ, Cormack B, Heine RG, Gibson RA, Makrides M. The importance of early complementary feeding in the development of oral tolerance: concerns and controversies. Pediatr Allergy Immunol. 2008 Aug;19(5):375-80.
  5. Detlef Schuppan et al. Celiac disease: from pathogenesis to novel therapies. Gastroenterology. 2009;137:1912-33.
  6. Pastore L. et al. Oral Manifestations of Celiac Disease. J Clin Gastroenterol. 2003 42(3);224-32.
  7. Wierink CD, van Diermen DE, Aartman IH, Heymans HS. Dental enamel defects in children with coeliac disease. Int J Paediatr Dent. 2007 May;17(3):163-8.
  8. Campisi G, Di Liberto C, Iacono G, Compilato D, Di Prima L, Calvino F, Di Marco V, LoMuzio L, Sferrazza C, Scalici C, Craxì A, Carroccio A. Oral pathology in untreated coeliac [corrected] disease. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Dec;26(11-12):1529-36.
  9. Ortega Páez E, Junco Lafuente P, Baca García P, Maldonado Lozano J, Llodra Calvo JC. Prevalence of dental enamel defects in celiac patients with deciduous dentition: a pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Jul;106(1):74-8.
  10. Bossu, M. et al. Enamel hypoplasia in celiac children: a potential clinical marker of early diagnosis. Eur J Paediatr Dent. 2007;1:31-7.
  11. Majorana A, Bardellini E, Ravelli A, Plebani A, Polimeni A, Campus G. Implications of gluten exposure period, CD clinical forms, and HLA typing in the association between celiac disease and dental enamel defects in children. A case-control study. Int J Paediatr Dent. 2010 Mar;20(2):119-24.
  12. Campisi G, Compilato D, Iacono G, Maresi E, Di Liberto C, Di Marco V, Di Fede G, Craxì A, Carroccio A. Histomorphology of healthy oral mucosa in untreated celiac patients: unexpected association with spongiosis. J Oral PatholMed. 2009 Jan;38(1):34-41.
  13. Lenander-Lumikari M, Ihalin R, Lähteenoja H. Changes in whole saliva in patients with coeliac disease. Arch Oral Biol. 2000 May;45(5):347-54.
  14. Mina S, Azcurra AI, Riga C, Cornejo LS, Brunotto M. Evaluation of clinical dental variables to build classifiers to predict celiac disease. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 13(7): 398-402.
  15. Cheng J et al. The association between celiac disease, dental enamel defects, and aphthous ulcers in a United States cohort. J Clin Gastroenterol. 2010 44(3):191-4.
  16. Sedghizadeh PP. et al. Celiac disease and recurrent aphthous stomatitis: A report and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:474-8.
  17. Campisi G, Di Liberto C, Carroccio A, Compilato D, Iacono G, Procaccini M, Di Fede G, LoMuzio L, Craxi A, Catassi C, Scully C. Coeliac disease: oral ulcer prevalence, assessment of risk and association with gluten-free diet in children. Dig Liver Dis. 2008 40(2):104-7.
  18. Aydemir S., et al. Celiac disease in patients having recurrent apthous stomatitis. Turk J Gastroenterol. 2004 15(3):192-5.
  19. Shakeri R. et al. Gluten sensitivity enteropathy in patients with recurrent aphthous Stomatitis. BMC Gastroenterol. 2009 44;9: 230-44.
  20. Blazina S. Bone mineral density and importance of strict gluten-free diet in children and adolescents with celiac disease. Bone. 2010 Sep;47(3):598-603.
  21. Procaccini M. Lack of association between celiac disease and dental enamel hypoplasia in a case-control study from an Italian central region. Head Face Med. 2007 25(3):1-6.
  22. Rasmusson CG, Eriksson MA. Celiac disease and mineralization disturbances of permanent teeth. Int J Pediatr Dent 2001;11:179-83.
  23. Mina SS. et al. Alterations of the oral ecosystem in children with celiac disease. Acta Odontol Latinoam. 2008 21(2);43-9.

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