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Doença Celíaca
Palestra proferida durante o I Congresso Nacional de Celíacos em Curitiba/PR, pelo Dr. Aristides Schier da Cruz, 15/11/2003.
Professor adjunto da Disciplina de Pediatria da Faculdade Evangélica do Paraná. Mestrado em Pediatria e Doutorado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Consultor Científico da ACELBRA-PR.
1- Histórico Primeira descrição da doença celíaca: “Existe uma forma de indigestão crônica que se encontra em pessoas de todas as idades, mas que afeta principalmente crianças entre 1 e 5 anos. Os sinais da doença são fornecidos pelas fezes, que são amolecidas, mas não aquosas, gordurosas e pálidas. O início da doença é geralmente gradual. Caquexia é um sintoma comum. O abdômen é geralmente distendido.
2-Definição A doença celíaca é uma intolerância intestinal permanente ao glúten, que produz lesão na mucosa do intestino delgado (atrofia vilositária e hiperplasia de criptas) em indivíduos geneticamente predispostos, lesão esta de mecanismo imunológico e reversível com a retirada do glúten da dieta. Até recentemente adotavam-se conceitos que hoje são ultrapassados. Referia-se à doença celíaca como sendo RARA (?), só ocorre em crianças (?), só pode ser diagnosticada com biópsia (?). Nos últimos 10 anos houve muita mudança nos conceitos sobre essa enfermidade.
3-Causa A doença celíaca ocorre a partir da ingestão de 4 cereais tóxicos: trigo, centeio, cevada e aveia. -fração protéica gliadina do glúten (trigo) (o trigo contém 10 a 70 vezes mais glúten que os outros 3 cereais ). - fração protéica prolamina dos outros 3 cereais.
4-Fatores de risco -Predisposição genética: a ocorrência em familiares de 1º grau é de 8 a 10% ( Maki, 1991) . Em vários outros estudos varia de 3 a 16%. A concordância em gêmeos monozigotos é de 75%. HLA: antígeno leucocitário humano, é uma condição genética necessária para o desencadeamento da doença celíaca – HLA DQ2 ou HLA DQ8 estão presentes em mais de 90% dos casos. -Fatores ambientais Diversos estudos demonstram que o desmame precoce e a exposição ao glúten interferem no modo com a doença celíaca é desencadeada. -Ascher et al. (1993) – Finlândia e Suécia -Weile wt al. (1995) – Dinamarca e Suécia -Challacombe et al. (1997) – Inglaterra -Cruz et al. (2000) – Brasil
Quanto mais precoce o desmame, o início de mamadeira e a introdução do glúten, especialmente o trigo, maior é a ocorrência de Doença Celíaca na forma precoce e grave ( < de 3 anos de idade ). Na Europa, vários países passaram a iniciar o glúten tardiamente na dieta dos bêbes, deixando o trigo para o final do primeiro ano. Com isto a doença deixou de ocorrer na forma precoce e grave , predominando as formas tardias (> 5 anos de idade ) e atípicas (assintomáticas ou oligossintomáticas). É bom lembrar que no Brasil predomina a oferta de trigo muito precoce para os lactentes que sofrem desmame prematuro, o que explica o padrão da doença grave em crianças pequenas em nosso país. Enteroinfecções, como a do adenovírus 12, favorecem o desencadeamento precoce e grave da doença celíaca. A doença celíaca é uma doença auto-imune, em que se somam 3 condições obrigatórias:
Grupos de risco: 1- familiares de 1º grau de celíacos: 8 a 10% de chances 2- doenças auto-imunes: -dermatite herpetiforme: aproximadamente 90% de chance (Renala et al., 1984); -diabetes mellitus tipo 1: aproximadamente 8% (Gallego et 2002- Curitiba) - tireóide; - alopécia areata, artrite reumatóide, etc. 3-Deficiência de IgA: chance 10 vezes maio 4- Síndrome de Down – 4 a 17 % ( média 8%)
5-Epidemiologia Até o ano de 1990 a prevalência da doença celíaca era considerada muito variável, sendo alta nos povos europeus e baixa entre orientais e negros . Acreditava-se que ocorria em 1 para cada 300 a 3000 nascidos vivos, mas levava-se em conta apenas doentes com manifestações clínicas presentes e diagnóstico confirmado. Na década de 1990 os conceitos de epidemiologia mudaram. Acredita-se agora que os doentes celíacos com manifestações clínicas e diagnóstico confirmado são apenas a “ponta do iceberg” (Catassi, 1994; Mäki, 1997). Teste imunológico de screening, como os anticorpos antigliadina, antiendomísio e antitransglutaminase permitiram diagnosticar as formas silenciosas da doença celíaca, ainda sem manifestações clínicas. Assim, nos vários países, estudos têm demonstrado a presença de portadores desta enfermidade em alta incidência. - Itália – Catassi et al.(1994) – 1 : 230 estudantes Catassi et al.(2000) – 1: 61 crianças - Hungria – Szabó et al. (1999) – 1 : 90 pré-escolares - Saara – Catassi et al. (1999) - 1 : 18 crianças - E.U.A. – Berti et al. (2000) - 1: 163 crianças - BRASIL – Gandolfi et al. (2000) – 1: 281 crianças e adolescentes (Brasília) - Suécia – Carisson et al. (2001) – 1:50 crianças - Finlândia – Mäki et al. (2003) – 1:99 crianças e adolescentes Isto quer dizer que para cada 50 a 250 pessoas ( crianças, adolescentes ou adultos), uma tem doença celíaca. Para cada pessoa que sabe que tem doença celíaca, existem 4 a 8 pessoas que têm a doença e não sabem ( ponta do iceberg).
6- Manifestações Clínicas - Cruz & Molina (1998) – FEPAR – Curitiba – 22 doentes celíacos com a forma clássica da doença. - Idade de início: 5 a 37 meses; M= 11,5 meses - Idade de diagnóstico: 8 a 49 meses; M= 16,5 meses - Atrofia vilositária grau IV (20 casos), grau III (1 caso), grau II/III (1 caso). - Parada de crescimento: 18 casos (82%). - Perda de peso: 16 (72%). - Diarréia crônica: 20 (91%). - Distensão abdominal: (19 (86%). - Hipotrofia de raízes membros : 19 (86%). - Irritabilidade: 19 (86%) - Vômitos: 15 (68%) - Anemia: 16 (73%) – Hb de 4,0 a 13,5g/dl (X=9,0g/dl) - Constipação : 5 (23%) - Edema (hipoproteinemia ): 3 (14%).
Crianças Grandes / Adolescentes / Adultos (formas atípicas) - Doença celíaca assintomática, monossintomática ou oligossintomática - Baixa estatura; atraso puberal; anemia; queixas articulares; etc. Doença celíaca em adultos: muitas possibilidades - Manifestações gastrointestinais: típicas de doença gastrointestinal (diarréia, cólicas, distensão abdominal, gases, vômitos, perda de peso, etc.) - Manifestações extradigestivas - Anemia ferropriva - Anemia megaloblástica - Baixa estatura - Depressão - Artralgia e artrite - Osteomalácia; osteoporose (dor e fraturas ósseas ); - Raquitismo (cálcio e vitamina D) (Rea et al., 1996 – Itália ) ( Barera et al., 2000 – Itália ) (Sdepanian et al., 2003 – Brasil )
- Lesões de esmalte dentário - Aftas de repetição - Unhas frágeis; perda de cabelo; - Fraqueza; arritmia cardíaca - Tendência a hemorragias - Tendência a infecções - Debilidade visual; pele e mucosas secas - Calcificações cerebrais; eplepsia; ataxia - Infertilidade; abortos de repetição
Muitas dessas manifestções são secundárias à deficiência de ácido fólico, vitaminas A, D e C, ferro , zinco, cálcio e potássio.
Doença Celíaca potencial: quando há marcadores sorológicos alterados; mucosa intestinal normal; no futuro desenvolverá a lesão na mucosa. Entre os celíacos há uma chance maior de ocorrer doenças auto-imunes concomitantes do que na população geral. Ventura et al., (1999) – Itália ( ocorrência de diabetes melitus tipo 1; dermatite herpetiforme; alopecia; tireoidite; hepatite auto-imune; gastrite atrófica; psoríase, colagenoses; etc.) 909 celíacos (média 16 anos): 14% com doenças auto-imunes. 1268 controles (média 20 anos): 2,8% com doenças auto-imunes (p<0,000001)
A ocorrência de doença auto-imune é maior quanto mais tardio o diagnóstico da doença celíaca. Diagnóstico com < 2 anos: 5,1% com 2 a 10 anos: 17% com > 10 anos: 24% (p<0,000001) Cataldo & Marino et al., 2003 – Itália 232 parentes de 66 celíacos: 4,8% com doenças auto-imunes; 232 parentes de 68 controles sadios: 0,9% com doenças auto-imunes.
7- Diagnóstico O médico conta com os seguintes recursos para o diagnóstico: - história clínica e exame físico - provas de função intestinal - triagem sorológica: - anticorpos antigliadina IgA e IgG - anticorpo antiendomísio IgA - anticorpo antitransglutaminase IgA (Kotae et al.,2003 – Brasil) - biopsia de mucosa de intestino delgado ( por endoscopia digestiva alta ou por cápsula de sucção, sendo este último método o melhor para crianças pequenas e desnutridas (não retirar o glúten antes de realizar a biópsia intestinal) - critérios diagnósticos ESPGAN, 1990.
8- Tratamento -dieta isenta de glúten (trigo, centeio,cevada, aveia) por toda a vida. -cereais substitutos: arroz e milho. -melhora clínica rápida: desaparecimento dos sintomas, recuperação rápida do peso e lenta da estatura, recuperação da mucosa intestinal. -Damen et al. (1994) – Holanda
Forma tardia de doença celíaca – diagnóstico mais tardio Recuperação da estatura em 1 a 3 anos -Cruz & Molina et al. (1999) – Brasil
Forma grave e precoce da doença celíaca – diagnóstico rápido Recuperação da estatura em 1 ano -Suplementação de vitaminas (A,D,E,K,C, ácido fólico) -Suplementação de oligoelementos (Fe; Zn) -Suplementação de cálcio por 6 a 12 meses (Rea et al., 1996 – Itália ) -Dieta sem lactose por 1 mês ( ou definitiva ) -Nieminen et al., 2001 – Finlândia: há grande deficiência das dissacaridases na mucosa intestinal por ocasião do diagnóstico da doença celíaca.
-Aveia: não contém glúten ? -Janatuinen et al., 1995 – Finlandia 92 celíacos: um grupo com e outro sem aveia por 6 a 12 meses: a recuperação clínica, laboratorial e da mucosa intestinal foi igual nos 2 grupos. -Thompson, 2003 – Suécia: aveia é segura para adultos celíacos, porém apenas quando o produto contém aveia não contaminada com trigo, centeio ou cevada. -Hollen et al., 2003 – Suecia Crianças celíacas produzem mais anticorpos anti-avenina do que crianças sem doença celíaca. -Lundin et al., 2003 – Noruega: demonstram a ocorrência de alguns síntomas e lesão intestinal em doentes celíacos que voltaram a consumir aveia. RECOMENDAÇÃO ATUAL: por segurança, os celíacos não devem ingerir aveia por enquanto.
Transgreção à dieta -Berttinardi & Cruz, 1999- Brasil (Curitiba) Transgreções à dieta : 8 (21%) de 38 crianças com idade média de 5 anos. Mariane et al., 1998 – Itália Transgressões em 53% dos adolescentes Nos vários estudos europeus, é próximo de 50% a incidência de adolescentes celíacos que não conseguem obedecer rigidamente a dieta isenta de glúten. Isto torna clara a necessidade, para muitos celíacos e seus familiares, de uma equipe multiprofissional de apoio, composta por médico, psicólogo e nutricionista.
Quando um portador da enfermidade faz transgressões à dieta ou volta a ingerir o glúten para fazer o teste de provocação e confirmação da doença, duas coisas podem acontecer: 1- Doença Celíaca assintomática O paciente permanece sem sintomas, mas com a atrofia vilositária no intestino presente. É bom lembrar que criança demora mais tempo que adultos para recidivar os sintomas (Kumar et al; 1979). Quando os sintomas retornam, podem ser baixa estatura, atraso puberal, infertilidade, dores osteo-articulares; doenças auto-imunes, câncer (?), etc. 2- Doença Celíaca latente O paciente está sem sintomas ainda, sem lesão na mucosa intestinal , e somente no futuro irá desenvolver a doença novamente ( lesão na mucosa intestinal, com marcadores sorológicos positivos, com ou sem os sintomas). Hagberg et al., 1993 – Suécia: menina com diagnóstico aos 4 anos; reiniciou a ingestão aos 7 anos; durante 14 anos realizou biópsia intestinal todos os anos e a mucosa estava sempre normal; com 21 anos a doença recidivou. É o caso mais longo descrito de doença celíaca latente (14 anos).
-Doença Celíaca não tratada aumenta a chance de ocorrer câncer ? Atualmente os estudos são bastante conflitantes a respeito disto. Aqui vai o resumo de um estudo: Green et al., EUA, 2003. Doentes celíacos sem dieta isenta de glúten: Adenocarcinoma de intestino delgado: 34 vezes mais que a população geral Adenocarcinoma de esôfago: 12 vezes mais Linfoma não-Hodgkin: 9 vezes mais Melanoma: 5 vezes mais
Doentes celíacos com a dieta bem feitaLinfoma não-Hodgkin: 6 vezes mais Outras neoplasias: igual à população geral No Index Medicus, com resumo, ocorre atualmente uma publicação científica por dia sobre doença celíaca.
Associação dos Celíacos do Paraná Boletim Ano 06 - nº 01 Curitiba - junho de 2004
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