Doença celíaca na infância

Vera Lucia Sdepanian, Mauro Batista de Morais, Ulysses Fagundes-Neto

A doença celíaca (DC) é uma intolerância permanente ao glúten caracterizada por atrofia total ou subtotal da mucosa do intestino delgado proximal, com conseqüente má absorção de alimentos. Acomete indivíduos geneticamente predispostos a essa enfermidade.1

A incidência dessa doença na Europa é, em média, igual a 1:1.000 nascidos vivos. No Brasil, um estudo recente utilizando os marcadores sorológicos antigliadina e antiendomísio constatou prevalência de doença celíaca igual a 1:681 entre doadores de sangue sadios da cidade de Brasília. O fato demonstra que a doença celíaca não deve ser considerada doença rara em nosso país.

Quanto à etiopatogenia, para que ocorra a expressão da DC, além da utilização do glúten na dieta, é necessária a presença de fatores genéticos e imunológicos. A associação entre DC e antígeno de histocompatibilidade (HLA), de classe II, HLA-DR3 e HLA-DQ2 (DQA1*0501 e DQB1*0201) está presente em mais de 95% dos pacientes. O mecanismo pelo qual o glúten exerce sua ação tóxica ainda permanece obscuro, havendo alteração tanto da imunidade celular quanto da humoral.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de suspeita de doença celíaca é obtido com minuciosa anamnese e exame físico.

Quadro clínico

A doença celíaca pode se apresentar segundo pediatria Doença celíaca na infância Vera Lucia Sdepanian, Mauro Batista de Morais, Ulysses Fagundes-Neto diferentes formas clínicas: clássica, não-clássica e assintomática.2 A forma clássica, que se inicia nos primeiros anos de vida, caracteriza- se por diarréia crônica, vômitos, irritabilidade, falta de apetite, déficit de crescimento, distensão abdominal, diminuição do tecido celular subcutâneo e atrofia da musculatura glútea.

As formas não-clássicas ocorrem mais tardiamente na criança e caracterizam- se por quadro mono ou paucisintomático. As manifestações digestivas estão ausentes ou, quando presentes, ocupam segundo plano, e caracterizam-se, por exemplo, por baixa estatura, anemia por deficiência de ferro refratária à ferroterapia oral, artralgias ou artrites, constipação intestinal, hipoplasia do esmalte dentário, osteoporose e esterilidade. Descreveu-se a tríade epilepsia, calcificação intracraniana occipital bilateral e doença celíaca. Também propôs-se a associação de hepatite crônica "criptogenética" e doença celíaca.

A doença assintomática, comprovada fundamentalmente entre familiares de primeiro grau de pacientes celíacos, vem sendo reconhecida com maior freqüência nas últimas duas décadas após o desenvolvimento de marcadores sorológicos para a doença celíaca, especialmente os anticorpos antigliadina, antiendomísio e antireticulina.

Estudos de má absorção

Prova de absorção da D-xilose. O teste de absorção da D-xilose consiste na administração oral de 15 g/m2 de superfície corpórea de D-xilose (dose máxima de 25 g), em solução aquosa diluída a 10%, e dosagem sérica dessa pentose após uma hora. O valor de referência corresponde a 46 ± 14 mg%. O resultado anormal corresponde a alteração da integridade vilositária intestinal ou ao sobrecrescimento bacteriano. Esse teste apresenta alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de síndrome de má absorção. Pode ser anormal na doença celíaca, assim como, por exemplo, em outras doenças como intolerância à proteína do leite de vaca, enteropatia ambiental e diarréia persistente.

Dosagem de gordura nas fezes. O método de Van de Kamer é o padrão-ouro para avaliação da absorção de gordura. A técnica consiste em administrar durante 7 dias quantidade padronizada de gordura (1 g/kg/dia, além da gordura da dieta habitual) e coletar fezes do quarto ao sétimo dia. Após homogeneização das fezes coletadas durante 72 horas, determina-se o conteúdo de gordura. Considera-se normal o resultado igual ou inferior a 2 g/dia para crianças menores e 5 g/dia para crianças maiores. Resultado positivo pode corresponder a defeito da função digestivo-absortiva, como também devido a outras causas como pancreatopatias.

Marcadores sorológicos

É importante destacar que nenhum dos testes sorológicos é patognomônico da doença celíaca.3

Anticorpo antigliadina (AGA). Duas classes de anticorpos, imunoglobulinas G e A, têm sido analisadas sendo, em geral, os marcadores IgG mais sensíveis, enquanto que os IgA mais específicos. De acordo com a literatura, a sensibilidade de AGA da classe IgG varia entre 62% e 96%. AGA da classe IgG também foi encontrado em crianças normais; com doença auto-imune como artrite reumatóide, Síndrome de Sjogrens, sarcoidose, eczema atópico, pênfigo; intolerância à proteína do leite de vaca; diarréia aguda e crônica e parasitose; e em pacientes com hepatopatias como cirrose biliar primária, hepatite não-A, não-B. A especificidade de AGA da classe IgG varia entre 63% e 97%. Com relação ao AGA da classe IgA a especificidade apresenta valores mais altos de 83% a 100%, enquanto a sensibilidade de 46% a 92%.

Anticorpo antiendomísio (EmA). A sensibilidade do EmA-IgA varia entre 83% e 100%, enquanto a especificidade de 98% a 100%. EmA foi positivo no soro de algumas crianças normais e com intolerância à proteína do leite de vaca.

Anticorpo antireticulina (ARA). O anticorpo ARA da classe IgG apresenta baixa sensibilidade e especificidade. ARA da classe IgA é mais útil com sensibilidade de 43% a 90% e especificidade de 99% a 100%.

Anticorpo antitransglutaminase tecidual (tTG). O anticorpo anti-tTG-IgA apresenta alta sensibilidade, entre 95% e 98%, e especificidade entre 94% e 95% para o diagnóstico de doença celíaca.

Histopatologia do intestino delgado

Biopsia de intestino delgado. A biopsia de intestino delgado constitui o padrão-ouro para identificar a integridade da vilosidade intestinal. Para o diagnóstico da doença celíaca é imprescindível a realização da biopsia de intestino delgado, obtida preferentemente da junção duodenojejunal. 4 O fragmento de biopsia pode ser obtido por meio de cápsula de biopsia por sucção (Watson) ou de pinça de biopsia de endoscopia digestiva alta. Há uma tendência atual de substituição da biopsia intestinal com cápsula pela biopsia endoscópica com pinça. Apesar de a endoscopia digestiva alta apresentar a vantagem de analisar visualmente a mucosa, havendo também a oportunidade de examinar o esôfago e o estômago, além de possibilitar a realização de múltiplas biopsias do intestino delgado com o mínimo risco de complicações, as amostras obtidas podem resultar-se pequenas, com artefatos por esmagamento e limitadas ao duodeno proximal. Classicamente, o estudo histológico da biopsia de intestino delgado, obtida de pacientes com doença celíaca que estão em dieta com glúten, evidencia uma mucosa cujas vilosidades intestinais desapareceram na sua totalidade, atrofia total, ou que estão reduzidas a pequenos esboços que não se destacam da superfície da mucosa. Observa-se hiperplasia críptica com aumento da atividade mitótica, estando a espessura total da mucosa ligeiramente diminuída. A celularidade da lâmina própria está evidentemente aumentada, às custas de uma população celular polimorfa composta por linfócitos, macrófagos e alguns eosinófilos, destacando-se a quantidade de células plasmáticas. Apesar de característica, a aparência histológica da mucosa não é específica. Pode ser impossível distinguir a lesão mucosa da doença celíaca de lesões que ocorrem em alguns pacientes com enteropatia ambiental, sobrecrescimento bacteriano intestinal, enterite eosinofílica, gastroenterite viral, linfoma primário de intestino delgado ou hipersecreção gástrica grave causada por gastrinoma.

TRATAMENTO

O tratamento da doença celíaca é basicamente dietético devendo-se excluir o glúten da dieta permanentemente.5 Assim, o portador de doença celíaca não pode ingerir o trigo, o centeio, a cevada, o malte (subproduto da cevada) e a aveia durante toda a vida.

A dieta do indivíduo com doença celíaca deverá atender às necessidades nutricionais de acordo com a idade. São considerados alimentos permitidos: grãos (feijão, lentilha, soja, ervilha, grão de bico), arroz, gorduras, legumes, hortaliças, frutas, ovos, carnes (de vaca, frango, porco, peixe) e leite. O glúten poderá ser substituído pelo milho (farinha de milho, amido de milho, fubá), arroz (farinha de arroz), batata (fécula de batata) e mandioca (farinha de mandioca, polvilho). A aderência à dieta isenta de glúten é variável e difícil, especialmente durante a adolescência.

Justamente com o objetivo de minimizar as dificuldades para seguir a dieta isenta de glúten é que existem as associações de celíacos. Em São Paulo, em 1985, a Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) criou o "Clube dos Celíacos", organizando reuniões com grupos de mães de pacientes com doença celíaca, para intercâmbio de informações.

Em fevereiro de 1994, estimulados e com a consultoria técnico-científica da Disciplina, os pais de portadores de doença celíaca fundaram a ACELBRA (Associação dos Celíacos do Brasil-Secção São Paulo). A associação objetiva principalmente a orientação dos pacientes quanto a doença e quanto a dieta sem glúten, assim como a divulgação da doença.

No Brasil, considerando as dificuldades para a realização da dieta isenta de glúten, em 1992 foi promulgada a Lei Federal 8.543, que determina a impressão da advertência "contém glúten" nos rótulos e embalagens de alimentos industrializados que apresentam em sua composição trigo, centeio, cevada, malte, aveia ou seus derivados.

Na Europa e nos Estados Unidos, os produtos industrializados que podem ser consumidos pelos pacientes com doença celíaca, segundo o Codex Alimentarius da FAO/WHO, apresentam em sua embalagem o símbolo internacional representado por um trigo "cortado", à semelhança do símbolo de trânsito "proibido estacionar", caracterizando-o como alimento isento de glúten.

PROGNÓSTICO

Existem poucos estudos com relação ao prognóstico. Há relatos de uma série de complicações nãomalignas da doença celíaca como esterilidade, osteoporose, distúrbios neurológicos e psiquiátricos.

Holmes, em 1989, demonstrou que o cumprimento de dieta restrita isenta de glúten reduz o risco de linfoma e de outras doenças malignas.6 O risco de malignidade - enteropatia associada a linfoma de célula T, carcinoma de esôfago e faringe, e adenocarcinoma de intestino delgado, foi maior no grupo de pacientes que seguia dieta com glúten ou com quantidade reduzida de glúten, quando comparado a pacientes que seguiam uma dieta totalmente isenta de glúten durante 5 anos ou mais. Nesse último grupo, o risco de desenvolver malignidade a qualquer nível do trato gastrointestinal não estava aumentado quando se comparava a população geral.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Para o diagnóstico de doença celíaca é imprescindível a realização de biopsia de intestino delgado que evidenciará atrofia total da vilosidade intestinal e hiperplasia críptica. Os pacientes com doença celíaca têm risco aumentado, quando comparados à população geral, de desenvolver enteropatia associada a linfoma de célula T, carcinoma de esôfago e faringe, e adenocarcinoma de intestino delgado. Esses dados permitem um inquestionável suporte para aconselhar a todos os pacientes com doença celíaca a adesão à dieta totalmente isenta de glúten durante toda a vida.

Vera Lucia Sdepanian. Doutora em Pediatria, Médica-chefe do Ambulatório de Gastroenterologia da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina.
Mauro Batista de Morais. Professor Adjunto, Livre-Docente, Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Ulysses Fagundes-Neto. Professor Titular, Chefe do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina.

Local onde foi produzido o manuscrito:
Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina

Endereço para correspondência:
Vera Lucia Sdepanian Rua dos Otonis, 880 - Apto. 102 São Paulo/SP - Brasil - CEP 04025-002
E-mail: [email protected]
Telefone: (11) 5572-6751

Conflito de interesse: Nenhum declarado.
Fontes de fomento: Nenhuma declarada.
Data da última modificação: 28/7/2000
Data de aceitação: 6/9/2000

Destaques

• A forma clássica da doença celíaca, que se inicia nos primeiros anos de vida, caracteriza-se por diarréia crônica, vômitos, irritabilidade, falta de apetite, déficit de crescimento, distensão abdominal, diminuição do tecido celular subcutâneo e atrofia da musculatura glútea.
• As formas não-clássicas da doença celíaca caracterizam-se por quadro mono ou paucisintomático como, por exemplo, baixa estatura, anemia por deficiência de ferro refratária à ferroterapia oral, artralgias ou artrites, constipação intestinal, hipoplasia do esmalte dentário, osteoporose e esterilidade.
• Para o diagnóstico de doença celíaca é imprescindível a realização da biopsia de intestino delgado que evidenciará atrofia total da vilosidade intestinal e hiperplasia críptica.
• Nenhum dos testes sorológicos, como anticorpo antigliadina, antiendomísio e antitransglutaminase tecidual substitui a biopsia de intestino delgado para o diagnóstico de doença celíaca.
• O tratamento da doença celíaca é basicamente dietético devendo-se excluir da dieta o trigo, o centeio, a cevada, o malte (subproduto da cevada) e a aveia, durante toda a vida.