Dor Abdominal Recorrente

SUZY SANTANA CAVALCANTE[1]

A dor abdominal recorrente constitui uma síndrome descrita por Apley⁽¹⁾ há 40 anos e definida como a ocorrência de pelo menos 3 episódios de dor abdominal durante um período mínimo de 3 meses, com intensidade suficiente para interferir nas atividades normais da criança. A escolha deste período de tempo se justifica pela necessidade da exclusão de distúrbios digestivos banais, bem como para permitir o aparecimento de sinais e sintomas que facilitem o diagnóstico de patologias mais sérias. Alguns autores que também estudam o assunto consideram períodos de tempo diferentes para a caracterização da dor abdominal recorrente, aceitando para esta definição apenas crianças que apresentem sintomatologia dolorosa há pelo menos 1 ano e com intervalo entre as crises nunca superior a 4 meses. Outros já aceitam como portadoras de dor abdominal recorrente crianças com tempo tão curto de evolução quanto 30 dias.

A prevalência de dor abdominal recorrente entre escolares está em torno de 10-15% e os estudos clássicos de Apley apenas demonstraram doença orgânica em 10% destas crianças. O autor exclui de sua definição as crianças menores de 3 anos de idade e aquelas que não haviam apresentado queixas de dor nos últimos 12 meses antes da consulta. Existe uma tendência a se considerar que em sua maioria a dor abdominal recorrente não tem causa orgânica definida, estando os fatores psicossomáticos fortemente implicados em sua etiologia, ao tempo em que as causas orgânicas específicas corresponderiam a uma parcela menor, variável conforme as características da população estudada e os fatores regionais envolvidos.

Nos últimos anos, entretanto, muitos artigos têm enriquecido a literatura médica com sugestões de que uma investigação mais atenciosa da criança portadora de dor abdominal recorrente possa revelar anormalidades funcionais ou morfológicas do trato gastrointestinal previamente não detectadas, tais como anormalidades na motilidade antro-duodenal, má-absorção de lactose ou refluxo gastroesofágico. Desta forma, causas orgânicas passam a ser reconhecidas para casos previamente considerados como psicogênicos. Na verdade, o conceito tradicional de dor abdominal psicogênica já não é mais aceito pela maioria dos autores, diante da falta de evidências sobre a existência de uma relação causal direta entre estresse e dor. Por outro lado, alguns autores descreveram alterações da atividade motora gastrintestinal nestas crianças que eram consideradas como portadoras de dor abdominal de origem puramente psicogênica. O termo dor abdominal recorrente psicogênica, portanto, tende a ser substituído por dor abdominal recorrente funcional.

Diagnóstico Diferencial

Dentre as possibilidades a serem consideradas no diagnóstico diferencial da dor abdominal recorrente, as parasitoses se destacam pela importância que ainda assumem, principalmente nas regiões de precárias condições de saneamento. Atribui-se à giardíase, por exemplo, uma série de sinais e sintomas como diarréia aguda ou crônica, dor abdominal, anorexia, flatulência, náuseas e vômitos, deficiência de ácidos graxos essenciais, de vitaminas e de ácido fólico. Todo este cortejo, no entanto, é comum a outras patologias do intestino delgado. A dor abdominal associada à giardíase, de localização epigástrica, pode estar relacionada ou não com horários de alimentação e alterações nas características das fezes.

A ascaridíase é mais comum entre crianças da faixa etária pré-escolar e escolar. Localiza-se predominantemente a nível de jejuno, mas em infestações maciças todo o intestino delgado pode ser povoado. Acredita-se que a infecção seja assintomática na maioria das vezes, no entanto, em pacientes com estado nutricional já comprometido, em casos de super-infestação de parasitos e de migrações ectópicas dos mesmos, a infecção pode se apresentar de maneira mais evidente e resultar em complicações importantes.

Outras parasitoses podem estar relacionadas com o quadro de dor abdominal recorrente e, em muitas situações, dados epidemiológicos, sinais e sintomas clínicos são de grande auxílio para o estabelecimento diagnóstico. É comum a apresentação de sangue vivo nas fezes de pacientes com amebíase ou tricocefalíase, a anemia é quase sistemática nos pacientes infectados por ancilóstomos e a hipoalbuminemia, inclusive com a ocorrência de edemas, pode ser observada como conseqüência de infestações por estrongilóides. Sintomas respiratórios podem ocorrer em pacientes portadores de parasitoses que incluem passagem de larvas pela via respiratória do hospedeiro como parte do ciclo de vida, caracterizando a Síndrome de Löeffer. Nesta categoria estão ascaridíase, oxiuríase, ancilostomíase, estrongiloidíase e esquistossomose.

Constipação crônica, principalmente decorrente dos hábitos alimentares inadequados ou dificuldades de adaptação da criança no seu período de controle esfincteriano, também pode ser causa de dor abdominal crônica. É preciso estar atento para o fato de que nem sempre existe referência na história clínica destes pacientes a respeito de diminuição do ritmo intestinal, ou mesmo de dificuldades durante o ato de defecação, já que estes sintomas podem nunca ter sido observados pela família. Um questionamento detalhado pode identificar, na maioria destes pacientes, situações que envolvem a eliminação de bolo fecal endurecido e calibroso, muitas vezes acompanhado de rajas de sangue vivo ao final da evacuação e de grande sofrimento da criança.

A síndrome do cólon irritável é outro diagnóstico a ser considerado no paciente pediátrico com queixas de dor abdominal. Trata-se de uma desordem gastrointestinal funcional que tem apresentação clínica variada conforme a faixa etária do paciente: durante o período neonatal pode se manifestar como cólica do lactente, entre 3 e 12 meses de idade a síndrome pode se apresentar por meio de constipação intestinal e a partir dos 6 meses de idade a diarréia crônica passa a constituir a queixa mais freqüente. Após o segundo ano de vida, a constipação volta a ser a forma de apresentação mais comum e durante o período escolar e até a adolescência, a manifestação mais freqüente é a de crises de dor abdominal recorrentes. O sítio da dor parece variar de um paciente para outro, mas em geral se mantém constante em um mesmo paciente. Qualquer quadrante do abdome pode ser acometido.

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As alergias alimentares freqüentemente apresentam dor abdominal como um dos sintomas associados seja a alterações na consistência das fezes, distensão abdominal ou sintomas extra-intestinais. Alergia ao leite de vaca e doença celíaca são os exemplos mais comuns. A ingestão de leite e derivados pode desencadear dor em pacientes com deficiência de lactase ou intolerância à proteína do leite de vaca, semelhante ao que ocorre com os pacientes celíacos mediante ingestão de glúten.

As doenças inflamatórias intestinais e doenças pépticas costumam ser menos freqüentes do que as doenças relacionadas com o trato geniturinário, mas não podem ser esquecidas. A dor abdominal foi o sintoma mais comumente observado por Bender⁽²⁾ em um estudo multicêntrico que analisou 155 crianças com diagnóstico de doença de Crohn: estava presente em 90% dos casos, acompanhada de anorexia (84%). O médico precisa então estar alerta para a possibilidade de doença de Crohn como causa deste sintoma. A retocolite ulcerativa pode promover dor tipo cólica, muitas vezes localizada em fossa ilíaca esquerda e que é exacerbada pela alimentação, devido ao reflexo gastro-cólico. A dor pode ser de maior intensidade durante a evacuação, com sensação de alívio após passagem das fezes e eliminação de gases. Tenesmo é uma queixa freqüente destes pacientes.

A dor abdominal recorrente funcional, freqüentemente, tem localização periumbilical ou epigástrica, caráter vago, e não se irradia. Ao contrário, a dor que interrompe o sono da criança, irradia-se para o dorso ou flanco, ou está associada a febre recorrente, perda de peso ou hipodesenvolvimento, sugere uma causa orgânica real. É importante questionar se a dor interrompe o sono da criança, o que acontece quase exclusivamente nos

pacientes que apresentam causa orgânica específica. A dor que se irradia para o dorso sugere pancreatite ou patologia da vesícula biliar, enquanto a irradiação para flanco é mais comum nos quadros de urolitíase ou infecção do trato urinário. A intensidade da dor não é útil para distinguir as causas funcionais das orgânicas.

A piora dos sintomas relacionada com os horários das refeições, além de ser uma característica da dor abdominal recorrente funcional, pode também estar presente nos quadros de pancreatite, colelitíase e doença inflamatória intestinal. Alimentos condimentados exacerbam a dor na úlcera péptica. 

Esofagites, gastrites, duodenites e úlceras duodenais têm sido identificadas como causas de dor abdominal crônica em um grupo grande de pacientes antes considerados portadores de dor abdominal recorrente funcional.

Quanto à infecção pelo Helicobacter pylori não parece existir forte relação entre soropositividade para o H. pylori e história pessoal ou familiar de dor abdominal recorrente^{(3, 4, 5, 6)}.

A epilepsia abdominal é causa incomum de dor em crianças ou adultos e tem sinais e sintomas semelhantes aos da síndrome do cólon irritável. Distingue-se desta última pela presença de alterações do sensório por ocasião das crises de dor, pela tendência ao cansaço após estas crises e pela presença de alterações no EEG. Pacientes com epilepsia abdominal respondem bem ao tratamento com drogas anticonvulsivantes e observa-se repetição dos sintomas quando a terapêutica é interrompida. ⁽⁷⁾.

Quanto à chamada enxaqueca abdominal, Blau & MacGregor⁽⁸⁾, avaliando um grupo de 100 adultos portadores de enxaqueca, observaram que apenas um de seus pacientes havia apresentado dor abdominal recorrente na infância. Este fato levou os autores a concluírem que enxaqueca abdominal pode ser uma atribuição incorreta e passível de super-diagnóstico, e que esta entidade requer não apenas uma definição mais precisa, como também a realização de estudos prospectivos cuidadosos para avaliação da transição entre enxaqueca abdominal na infância e enxaqueca do adulto. Em geral, este diagnóstico é lembrado quando, afastadas outras possibilidades orgânicas, identifica-se o quadro de dor abdominal associado a cefaléia e vômitos.

Diagnóstico Clínico

A avaliação da criança portadora de dor abdominal crônica através de história clínica completa e exame físico cuidadoso é o primeiro passo em direção ao esclarecimento diagnóstico desta situação que, não raras vezes, constitui desafio mesmo para o médico experiente. É preciso visão global do paciente, incluindo, desde o primeiro momento, o contexto social que envolve o paciente portador da queixa crônica de dor. Não raras vezes, aspectos familiares e eventos singulares da vida destas crianças podem direcionar o médico quanto às medidas a serem adotadas e, principalmente, quanto à melhor abordagem para cada caso. 

A caracterização minuciosa da dor com descrição de pormenores como intensidade, localização, periodicidade, irradiação e sintomas associados pode ser de auxílio no diagnóstico diferencial. É observado que a dor abdominal recorrente funcional, por exemplo, tende a uma localização periumbilical. Parasitoses, dispepsias e patologias relacionadas com o trato geniturinário também podem ter apresentação similar e precisam ser consideradas. A dor epigástrica que levanta suspeita de giardíase ou doença péptica, também é observada na gastrite e na pancreatite. 

É preciso estar atento a situações relacionadas com a atividade sexual dos adolescentes tais como as doenças sexualmente transmissíveis, as anexites e as gestações. Outra situação que merece especial atenção é a do abuso sexual, uma vez que a sinalização para ocorrência crônica deste tipo de violência pode ser bastante sutil. 

Exames Complementares

Uma avaliação crítica minuciosa evita excessos na solicitação de exames complementares ou falta de algum procedimento que seria de auxílio diagnóstico para a criança com dor abdominal crônica. Não se justifica a realização de uma extensa lista de exames, sem orientação definida, como estratégia de investigação de uma criança com quadro de dor abdominal, quando história e exame físico cuidadosos teriam sido suficientes.

As causas de dor abdominal diferem conforme o grupo etário estudado, intensidade e forma de início da dor, se abrupta ou gradativamente, além dos sintomas associados. A indicação dos estudos de imagem deve levar em consideração todos estes aspectos. Os pacientes que sofrem de dor abdominal recorrente, por exemplo, raramente se beneficiam com ultra-sonografia ou tomografia computadorizada^{(9, 10)}. Além disso, os achados positivos nestes exames podem ou não estar relacionados com as queixas de dor da criança.

A radiografia simples de abdome pode demonstrar distensão gasosa e outros achados que possam estar relacionados com as queixas crônicas de dor como cálculos em vias urinárias ou biliares. Estudos contrastados podem identificar hérnias diafragmáticas, má-rotação intestinal, úlceras e constipação intestinal. Os pacientes com dor abdominal recorrente ainda podem ser investigados quanto à possibilidade de apresentarem refluxo gastroesofágico. A monitorização do pH intra-esofágico por um período de 24 horas, no entanto, constitui o método mais apropriado. Em estudo realizado com 25 crianças portadoras de dor abdominal recorrente, van der Meer e cols.⁽¹¹⁾ encontraram anormalidades à monitorização que caracterizavam refluxo gastroesofágico patológico em 56% dos pacientes. O tratamento do refluxo gastroesofágico resultou em desaparecimento das queixas de dor em 71% dos casos.

O diagnóstico formal da intolerância à lactose, através da realização de testes de absorção ou hidrogênio expirado deve ser estimulado, já que o diagnóstico e a implantação de restrições dietéticas pertinentes nestes pacientes resultará em regressão dos sintomas de dor^{(12, 13)}.

A endoscopia digestiva alta é um procedimento que, sem dúvida, colabora para a redução do número de pacientes com dor abdominal recorrente que seriam considerados como portadores de distúrbio puramente funcional. Ashorn e cols.⁽¹⁴⁾ avaliaram durante um período de dois anos e meio um total de 82 crianças levadas à realização deste procedimento como parte da investigação de queixas crônicas de dor abdominal. Em 58,5% desta população foram identificadas patologias específicas (gastrite, úlcera duodenal e esofagite). Aanpreung e cols.⁽¹⁵⁾, em estudo similar, identificaram doença péptica em 51,6% de 62 pacientes submetidos a endoscopia digestiva alta.

Dor abdominal recorrente é, portanto, um problema comum e difícil de ser conduzido na faixa etária pediátrica. Diferenciar causas orgânicas de psicogênicas ou funcionais requer tempo e paciência.

Referências Bibliográficas

1.      Apley J.  The child with recurrent abdominal pain.  Pediatr Clin North Am,  14(1): 63-72, 1967

2.      Bender SW.  Cronh's disease in children: initial symptomatology.  Acta Paediatrica Belgica,  30: 193, 1977

3.      Barltrop D.  Recurrent abdominal pain and Helicobacter pylori in a community-based sample of London children.  Acta Paediatr,  85: 961-4, 1996.

4.      Bansal D, Patwari AK, Malhotra VL, Malhotra V, Anand VK.  Helicobacter pylori infection in recurrent abdominal pain. Indian Pediatr,  35(4): 329-35, 1998.

5.      Wewer V, Andersen LP, Paerregaard A, Gernow AB, Hart Hansen JP, Matzen P, Krasilnikoff PA.  The prevalence and related symptomatology of Helicobacter pylori in children with recurrent abdominal pain.  Acta Paediatr,  87(8): 830-5, 1998. 

6.      Macarthur C, Saunders N, Feldman W.  Helicobacter pylori, gastroduodenal disease, and recurrent abdominal pain in children.  JAMA,  273: 729-34, 1995.

7.      Zarling EJ.  Abdominal epilepsy: an unusual cause of recurrent abdominal       pain.  Am J Gastroenterol,  79(9): 687-8, 1984.

8.      Blau JN, MacGregor EA.  Is abdominal pain a feature of acute migraine?  Headache,  35: 207-9, 1995.

9.      van der Meer SB, Forget PP, Arends JW, Kuijten RH, van Engelshoven JM.  Diagnostic value of ultrasound in children with recurrent abdominal pain.  Pediatr Radiol,  20(7): 501-3, 1990.

10.  Shanon A, Martin DJ, Feldman W.  Ultrasonographic studies in the management of recurrent abdominal pain.  Pediatrics,  86(1): 35-8, 1990.

11.  van der Meer, Forget PP, Kuijten RH, Arends JW.  Gastroesophageal reflux in children with recurrent abdominal pain.  Acta Paediatr,  81: 137-40, 1992.

12.  DiPalma AM, DiPalma JA.  Recurrent abdominal pain and lactose maldigestion in school-aged children.  Gastroenterol Nurs,  20(5): 180-3, 1997.

13.  Barr RG, Levine MD, Watkins JB.  Recurrent abdominal pain of childhood due to lactose intolerance.  N Engl J Med, 300 (26): 1449-52, 1979.

14.  Ashorn M, Mäki M, Ruuska T, Karikoski-Leo R, Hällström M, Kokki M, Miettinen A, Visakorpi JK.  Upper gastrointestinal endoscopy in recurrent abdominal pain of childhood.  J Pediatr Gastroenterol Nutr,  16: 273-7, 1993.

15.  Aanpreung P, Atisook K, Suwanagool P, Vajaradul C.  Upper gastrointestinal endoscopy in children with recurrent abdominal pain.  J Med Assoc Thai,  80(1): 22-5, 1997.

[2][1] Membro do Centro de Estudos de Gastroenterologia e Hepatologia Pediátricas. Mestre em Assistência Materno-Infantil pela Universidade Federal da Bahia.