Informaciones para los Turistas
Foto: Denise Videira
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(www.gastronews.org.br ) Introdução A doença celíaca, também denominada espru celíaco, é uma afecção inflamatória do intestino delgado precipitada pela ingestão de trigo em indivíduos com certa disposição genética. O início da doença ocorre mais comumente em torno da idade de dois anos, depois que o trigo tiver sido introduzido na dieta, e no início da vida adulta (terceira e quarta décadas). No entanto, a doença celíaca pode começar em qualquer momento da vida. Em indivíduos sensíveis, a proteína do trigo, o glúten, desencadeia uma reação inflamatória no intestino delgado, o que resulta em uma diminuição da quantidade de área disponível para absorção de nutrientes, líquidos e eletrólitos. O grau de perda da área absortiva intestinal, em geral, dita se um indivíduo com doença celíaca desenvolverá sintomas. Os indivíduos com doença celíaca podem apresentar sintomas severos, como diarréia, fraqueza e perda de peso, indicando acentuada diminuição da área absortiva intestinal envolvendo grande parte do intestino delgado. Por outro lado, alguns indivíduos apresentam cansaço relacionado à anemia e não têm sintomas referíveis ao trato gastrintestinal. Tais indivíduos provavelmente têm doença limitada ao intestino delgado proximal, em que o ferro é normalmente absorvido, sendo o restante do intestino adequado para absorção de nutrientes e líquidos. Outras manifestações extra-intestinais de doença celíaca incluem osteopatia osteopênica, tetania e raramente distúrbios neurológicos. A hipersensibilidade ao glúten também pode manifestar-se como rash vesicular pruriginoso e com dor em queimação nas superfícies extensoras do corpo (dermatite herpetiforme). A maioria desses indivíduos tem biópsias intestinais características de doença celíaca, independentemente de sintomatologia gastrintestinal. Recentemente, com a descoberta de anticorpos específicos para a doença celíaca, a triagem de famílias de celíacos e populações selecionadas têm identificado um número crescente de indivíduos assintomáticos que tem anticorpos circulantes e alterações nas biópsias intestinais características de doença celíaca. Esses indivíduos claramente têm uma hipersensibilidade ao glúten, mas não está claro se desenvolverão a clínica de doença celíaca no decorrer do tempo. A remoção do trigo (glúten) da dieta dos indivíduos com doença celíaca ou hipersensibilidade ao glúten resulta em regeneração da área absortiva da mucosa intestinal e resolução de sintomas na maioria dos pacientes. A doença celíaca (DC) é usada para referenciar a necessidade geral de evitar glúten na dieta. Os termos substituídos são: espru celíaco, doença celíaca, dermatite herpetiforme (DH) e enteropatia sensível ao glúten (ESG). As doenças que podem associar-se à doença celíaca incluem intolerância à lactose, dermatite herpetiforme, diabetes mellitus tipo 1, lúpus eritematoso sistêmico, doença da tireóide e distúrbios auto-imunes. Exceto por citações diretas e referência médica a uma doença, CD é o termo universal usado. Glúten é o termo geral usado para descrever a proteína tóxica encontrada em certos grãos ou em seus derivados. Os principais grãos evitados são: trigo, centeio, aveia e cevada. Em 250 AD, Galeno, um médico romano, descreveu a doença celíaca da infância e do adulto. Em 1888, Samuel Gee descreveu a doença celíaca na Grã-Bretanha e o papel da dieta em seu controle. Dicke, na Holanda, durante a década de 50, sugeriu que certos grãos de cereais da dieta eram prejudiciais para crianças com doença celíaca. Ele também observou que pessoas com diagnóstico prévio de doença celíaca melhoraram durante a II Guerra Mundial quando produtos de grãos eram escassos. Quando os grãos se tornaram mais abundantes depois da guerra, a incidência de doença celíaca voltou aos seus níveis de pré-guerra. Em 1954, Paulley descreveu, pela primeira vez, a lesão intersticial, atrofia vilosa, em pacientes com doença celíaca. Cyrus L. Rubin e cols., nos Estados Unidos, demonstraram, em 1958, que a doença celíaca em crianças e adultos era distúrbio idêntico. Na década de 80, Michael Marsh e cols., em Manchester, Inglaterra, enfatizaram o papel do sistema imune em causar lesão intestinal na doença celíaca. Essa é uma doença em que o revestimento do intestino delgado é lesado em resposta à ingestão de glúten e proteínas semelhantes, que são encontradas no trigo, no centeio, nas aveias, na cevada e em outros grãos, inclusive grãos híbridos, como o triticale. A causa exata da doença celíaca ainda é desconhecida. O desenvolvimento de doença celíaca requer uma pessoa geneticamente predisposta que esteja comendo trigo, centeio, aveia ou cevada. Mesmo que estes dois fatores estejam presentes, a doença celíaca pode não se desenvolver até que um "fator desencadeante" inicie a resposta anormal do sistema imune. Algumas vezes, uma doença viral parece ser o "desencadeante". A doença celíaca faz que as vilosidades intestinais fiquem achatadas e percam a capacidade de absorver nutrientes. Podem ocorrer perda de peso, anemia e deficiências vitamínicas, em decorrência da má-absorção Depois da exposição ao glúten, a lesão intestinal pode desenvolver-se em alguns meses ou pode ficar latente por vários anos. Como não se conhece a causa exata, não há como prevenir o desenvolvimento da doença celíaca. No entanto, a conscientização sobre os fatores de risco (como familiar com o distúrbio) pode aumentar a chance do diagnóstico e tratamento precoces. O diagnóstico é confirmado por biópsia. A retirada total do glúten da dieta permite à mucosa intestinal cicatrizar e resulta no desaparecimento dos sintomas da doença celíaca. Inicialmente, a irritabilidade desaparece e o apetite melhora, geralmente em questão de dias após a retirada do glúten da dieta. Em uma questão de semanas, reassume-se o ganho de peso e a diarréia diminui. Vários meses mais tarde, retorno do crescimento, à medida que desaparece a distensão abdominal. Testes no sangue eventualmente, também, voltam ao normal. Essas melhoras da saúde global e do aspecto de uma pessoa afetada ocorrem muito tempo antes que haja cura da lesão intestinal. Causa da doença celíaca Há dois fatores importantes que contribuem para o desenvolvimento de doença celíaca: Ingestão de trigo A "afecção celíaca" foi relatada pela primeira vez por Gee em 1888, conquanto somente em 1950 o trigo fosse proposto como a causa da doença celíaca. As evidências basearam-se na observação de um médico holandês chamado Dicke, que observou, durante a II Guerra Mundial, época em que os grãos de trigo eram escassos na Holanda e que crianças com a doença celíaca, cujo desenvolvimento em outros tempos estivera comprometido, melhoraram com uma dieta pobre em trigo. Desde então, a grande proteína insolúvel em água, o glúten, presente no trigo, foi identificada como a substância agressora. A extração do glúten com álcool estreitou ainda mais a atividade a proteínas menores ricas em prolina, chamadas gliadinas, que são capazes de precipitar a doença em celíacos previamente assintomáticos. Existem proteínas análogas em outros grãos, como o centeio, a cevada e as aveias, que também são capazes de exacerbar doença celíaca. Ainda não foi identificada a seqüência peptídica específica das gliadinas responsável pelo desencadeamento de inflamação intestinal. O fundo genético dos indivíduos com doença celíaca corre em famílias. Parentes em primeiro grau dos indivíduos com doença celíaca podem ou não manifestar sintomas da doença. A predisposição à hipersensibilidade do glúten foi mapeada na região D de histocompatibilidade maior (MHC) no cromossomo 6. O haplótipo HLA mais importante é o DQw2, que muitas vezes está ligado a DR3. Outros haplótipos HLA importantes identificados são DR7 e DPB 1, 3, 4.1 e 4.2. Não foram identificados os pontos nessas proteínas expressos na classe 2 MHC responsáveis pela interação com gliadina e os receptores de linfócitos T do hospedeiro, assim sensibilizando o intestino ao glúten. Resposta intestinal à inflamação A principal função do intestino delgado é absorver nutrientes, líquido e eletrólitos, processo dependente da área adequada. Com referência a isso, o epitélio de absorção (vilosidades) do intestino delgado está pregueado na luz intestinal para aumentar sua área. A inflamação intestinal de qualquer etiologia, se severa o bastante, associa-se a achatamento do epitélio da vilosidade, o que resulta em diminuição da área absortiva intestinal. Permanece um mistério como as células inflamatórias ativadas na lâmina própria abaixo do epitélio superficial e entremeadas às células epiteliais ocasionam achatamento das vilosidades. Biópsias do intestino feitas em indivíduos com a doença celíaca e hipersensibilidade ao glúten mostram um espectro dessas anormalidades da mucosa. Três padrões distintos têm relevância clínica: – Infiltração do epitélio das vilosidades por linfócitos e uma arquitetura normal da vilosidade e da cripta. Esse padrão é encontrado em 40% dos indivíduos com dermatite herpetiforme e uma parte dos parentes em primeiro grau dos celíacos que não tenham sintomatologia gastrintestinal. – Mucosa achatada caracterizada por achatamento das vilosidades e alongamento das criptas com células inflamatórias na lâmina própria. Esse padrão é classicamente encontrado em indivíduos com doença celíaca que tenham sintomas gastrintestinais, mas também tem sido relatado em parentes assintomáticos de celíacos e em indivíduos com dermatite herpetiforme. É importante ter em mente que biópsias do intestino são obtidas mais comumente por via endoscópica a partir do duodeno e, portanto, não fornecem informações quanto à extensão da doença ao longo do jejuno. Como o duodeno é o primeiro segmento do intestino delgado exposto ao glúten, o achatamento das vilosidades poderia ser mais severo nessa localização, enquanto muitas das vilosidades jejunais permaneçam relativamente normais, contribuindo para um estado assintomático. Na maioria desses indivíduos, o tratamento com dieta sem glúten resulta no retorno da arquitetura das vilosidades e das criptas à normalidade ou quase normalidade. – Mucosa hipoplásica caracterizada por achatamento das vilosidades e pequenas criptas. Essa biópsia é encontrada no pequeno grupo de pacientes com suposta doença celíaca severa refratária a uma dieta sem glúten. Esses indivíduos têm saúde comprometida persistentemente devido à má-absorção e algumas vezes requerem suporte nutricional pela via parenteral. Essa lesão intestinal é irreversível.
Diagnóstico e exames para doença celíaca Biópsias, triagem sorológica e não-invasiva para doença celíaca Essa é uma discussão de biópsias, triagem sorológica e outros exames não-invasivos para doença celíaca. Além da explicação dos procedimentos usados nos testes para DC e sua monitorização, uma série de perguntas e respostas de vários especialistas médicos proeminentes dará uma compreensão sobre as etapas médicas. É importante lembrar que o diagnóstico requer que a pessoa esteja em uma dieta contendo glúten. Triagem não-invasiva • Laboratórios. Triagem não-invasiva 1. Sorológica a. Os testes no sangue recentemente desenvolvidos para a detecção e triagem de celíacos e seus parentes são auxiliares úteis para o diagnóstico e a monitorização. Os exames têm utilidade clínica em: • Triar populações de risco para identificar candidatos à biópsia; Há duas classes de anticorpos vistos na doença celíaca não-tratada. Anticorpos direcionados contra um fragmento de glúten chamado gliadina e anticorpos direcionados contra algum tecido no próprio corpo, o endomísio e a reticulina. Há outros tipos de anticorpos contra os próprios tecidos do corpo. Os exames reais são feitos usando sangue do paciente. São removidas as células do sangue. O teste da gliadina geralmente é lido em aparelho automatizado. Conquanto isso signifique haver pouco espaço para erro do intérprete, não há testes padronizados, faixas de normalidade ou até mesmo métodos padronizados em uso nos EUA. Os testes endomisiais são mais dependentes da experiência e da capacidade de um patologista ao olhar um padrão de coloração produzido pelo soro de um paciente em um corte de esôfago de macaco ou de cordão umbilical humano. Conquanto esse exame seja feito de modo semelhante na maioria dos laboratórios, há diferenças em como interpretá-lo. Se todos os exames forem positivos, então serão muito precisos, com GT 95% correto. No entanto, há várias razões e circunstâncias em que não são precisos. IgA e IgG são duas variedades diferentes de anticorpos que temos em nosso sistema imune. Os testes com IgA para gliadina e endomisial são os mais precisos e também negativam de maneira relativamente rápida depois da interrupção do glúten (3 a 6 meses). A IgA não é tão específica (pode ser positiva em não-celíacos). No entanto, é importante fazer ambas, pois cerca de 4% dos celíacos têm níveis suficientemente baixos de IgA para tornar os testes de IgA imprecisos. Esses testes só podem ser feitos em paciente que esteja consumindo glúten. A quantidade e o tempo necessários para um desafio de glúten variam e são fatores de consideração ao marcar o teste. Resultados negativos não indicam que o paciente jamais desenvolva doença celíaca, mas apenas que, no momento, não é um fator. A tipagem do HLA pode ser usada para determinar se uma pessoa tem os fatores genéticos associados à doença celíaca; sem esses fatores genéticos, é muito improvável o desenvolvimento de doença celíaca. Inútil dizer que é complicada a interpretação de resultados mistos (alguns positivos e alguns negativos). Também pode ser diferente a interpretação e o uso desses testes em crianças devido aos níveis mais baixos de IgA. Anticorpos IgG e IgA contra gliadina O IgG AGA é altamente sensível, mas não tão específico quanto o IgA AGA. Podem aparecer evidências histológicas de resposta da mucosa de dois meses a dois anos ou mais depois da reintrodução de glúten; entretanto, os níveis de IgA AGA aumentam rapidamente em resposta à presença de glúten na dieta e diminuem rapidamente quando o glúten está ausente da dieta. Os níveis de IgG AGA não respondem tão rapidamente. Anticorpos IgA contra reticulina (ARA) O IgA ARA (tipo R1) é altamente específica para DC não-tratada. A presença de IgA ARA se correlaciona com mucosa achatada; os anticorpos tipicamente desaparecem à medida que a mucosa se recupera. Anticorpos endomisiais IgA (EMA) A combinação de IgA AGA e IgA EMA proporciona aumento da sensibilidade e 100% de especificidade na triagem de pacientes com DC ativa não-tratada. As sensibilidades e especificidades do anticorpo antigliadina IgA e IgA e do anticorpo IgA anti-reticulina foram comparadas com o anticorpo endomisial recentemente descrito dirigido contra a membrana basal do músculo liso no esôfago do macaco ou no cordão umbilical humano. Foram encontrados anticorpos endomisiais em todos os pacientes com DC não-tratada e atrofia subtotal das vilosidades e em 47% dos pacientes em dieta não-estrita e livre de glúten. Em um paciente em dieta estrita sem glúten foi positivo e tinha atrofia vilosa parcial, enquanto todos os pacientes em grupos-controle da doença eram negativos. Os resultados foram variáveis com os anticorpos anti-reticulina e antigliadina. A sensibilidade e a correlação com atrofia vilosa subtotal no paciente não-tratado foram de 100%. Conclui-se que o anticorpo endomisial seja superior a outros testes atuais para anticorpos e deva ser usado preferencialmente para o diagnóstico de DC. O teste no sangue é o único instrumento de triagem. A biópsia permanece o "padrão-ouro".
Exames invasivos 1. O padrão para identificação de DC era uma série de duas biópsias, mas muitos clínicos agora recomendam apenas uma, se a resposta clínica a uma dieta sem glúten for suficiente e a repetição do teste endomisial for negativa. O primeiro procedimento é verificar as características patológicas típicas do intestino. A segunda biópsia mostra o começo do novo crescimento das vilosidades depois de vários meses de dieta sem glúten. O ponto de vista geral é que leve, pelo menos, um ano para obter a relação vilosidades/criptas apropriada (3-4:1), especialmente em adultos que tinham atrofia total das vilosidades. Era previamente realizada uma terceira biópsia depois de um desafio com glúten. Essa biópsia é controversa atualmente, e a maioria dos médicos não a pede, exceto em casos nos quais os sintomas clínicos não tenham desaparecido ou em que haja algum problema incomum. É crítico que o médico e os patologistas se comuniquem com relação à doença celíaca. Foi elaborada uma nova variação do exame, que pode provar ser mais simples, mais segura e mais confiável. Esse teste envolve desafiar o paciente com uma dose retal de glúten, e não uma dose oral. 2. Biópsia retal é um exame que tem mostrado alguns resultados interessantes em testes na Grã-Bretanha, mas, em geral, não são aceitos atualmente. Uma biópsia retal é muito mais fácil de fazer que uma biópsia jejunal; é, então, examinada para se ter o diagnóstico. O teste foi avaliado em 11 pacientes que se pensava ter DC e em 21 pacientes com outros tipos de distúrbios intestinais. Seis horas depois do exame retal com digesto de glúten, fazia-se uma biópsia retal, contando-se os linfócitos no interior do tecido epitelial. Aumento de 10% ou mais era tomado como indicativo de DC. Entre os pacientes testados, o procedimento produziu um falso-positivo e um falso-negativo. O resultado demonstrou que o exame retal é efetivo; também é mais rápido que o teste oral tradicional. Ademais, o teste é preferido por alguns pacientes, que podem recusar-se a um teste oral, que deve ser seguido por uma biópsia jejunal. A suscetibilidade do paciente ao desenvolvimento de DC depende de vários fatores. Um fator é a quantidade de ingesta de glúten. Outro é a composição genética do indivíduo. No entanto, sentimos que várias semanas de ingesta de glúten, especialmente em doses de 2 g de glúten/dia, devam resultar em sorologia positiva em pacientes com DC. O resultado dos testes sorológicos depende da dieta. Em geral, três a seis meses de dieta sem glúten podem resultar em níveis normais de anticorpos em um novo paciente. Dieta sem glúten restrita, por mais de três meses, pode resultar em testes sorológicos inconclusivos nos pacientes que iniciaram uma dieta sem qualquer exame diagnóstico. Cada paciente tem sensibilidade diferente ao glúten por razões obscuras. O período de desafio pelo glúten e a quantidade de glúten necessária para provocar resposta imune sorológica são individualmente diferentes. Um desafio de 0,3 g/kg de peso corporal/dia de glúten simples causa alterações imunológicas (imunidade celular) no intestino dos pacientes em dieta sem glúten, mas a resposta sorológica é muito mais lenta. O conteúdo protéico da farinha de trigo fica entre 7% e 15%, e aproximadamente 90% do conteúdo protéico é glúten. Isso significa que uma fatia de pão pode ter 2 g a 3 g de glúten. Os três exames sorológicos usados para diagnosticar DC são: • Anticorpo antiendomisial (EMA); Cada um desses três testes proporciona um certo grau de confiabilidade para diagnosticar DC. Destes, o anticorpo endomisial é o mais específico. A tabela a seguir foi retirada de nossos estudos (Lerner, Kumar, Iancu, Immunological diagnosis of childhood coeliac disease: comparison between antigliadin, antireticulin and antiendomysial antibodies). Sensibilidade/ Especificidade/ Valor preditivo EMA 97 98 97 98 ARA 65 100 100 72 AGA IgG88 88 92 88 92 IgA 52 94 87 74 O resumo abaixo mostra os resultados dos principais exames sorológicos baseados em várias publicações, incluindo 388 pacientes com DC e 771 participantes hígidos. Sensibilidade – a proporção de indivíduos com a doença que tem teste positivo. Indica quanto um teste é bom para identificar os doentes. IgG AGA média: 78% variação: 46% a 100% Especificidade – a proporção de indivíduos sem a doença que tem teste negativo. Indica quanto um teste é bom para identificar os não-doentes. IgA AGA média: 92% variação: 84% a 100% Valor preditivo positivo – probabilidade que uma pessoa com resultados positivos realmente tenha a doença. IgA AGA média: 72% variação: 45% a 100% Valor preditivo negativo – probabilidade que uma pessoa com resultados negativos não tenha a doença. IgA AGA média: 94% variação: 89% a 100% Se os exames forem realizados usando testes bem padronizados com valores preditivos positivo e negativo conhecidos, pode-se, então, fazer a afirmação de que, se os testes sorológicos forem negativos, se pode virtualmente descartar DC. O problema é que alguns desses ensaios, especialmente com a gliadina, podem dar resultados falsos-positivos. Em nosso laboratório, raramente vemos resultados AGA positivos na ausência de anticorpos EMA e ARA. Não é verdade que os métodos sorológicos têm valor preditivo mais baixo em crianças com menos de dois anos de idade. Em todos os estudos, houve uma correlação de 100% do EMA com a atividade da doença, independentemente da idade. Há alterações dependentes da idade em vários parâmetros sangüíneos durante a infância. Sabe-se bem que os níveis de imunoglobulinas dependem da idade das crianças. Por exemplo, as imunoglobulinas classe IgA alcançam o nível do adulto somente aos 16 anos de idade, e o nível sangüíneo de imunoglobulinas IgA é apenas 1/5 do valor do adulto abaixo de dois anos de idade. Um grande estudo da Europa mostrou que o teste do anticorpo contra-endomísio é menos específico e sensível em crianças abaixo de dois anos de idade. Eles verificaram que a sensibilidade do teste EmA diminuía de 98% para 88% em crianças com menos de dois anos de idade. Significa que 12% de seus pacientes com doença celíaca, que tinham menos de dois anos de idade, não tiveram aumento dos níveis de anticorpo contra-endomísio. É importante que os testes sangüíneos estejam negativos em pacientes com DC. Esses testes proporcionam fortes indicadores de que a dieta sem glúten seguida seja eficiente e livre de glúten. Algumas vezes, drogas ou outras ingestas podem estar contaminadas com glúten, que pode continuar a sensibilização e o processo patológico, podendo estar subclínico. Uma vez confirmado o diagnóstico de DC e o paciente esteja em dieta sem glúten, é suficiente repetir os testes uma vez em 3 a 6 meses. Se um paciente tiver doença celíaca comprovada por histologia ou sorologia (testes de anticorpos) e seus sintomas desaparecerem com dieta sem glúten, não será necessário repetir a biópsia. Os exames sorológicos são úteis para a estimativa da eficiência da dieta depois de 3 a 6 meses sem glúten. O desaparecimento dos anticorpos do sangue leva meses, se não houver qualquer estimulação acidental com glúten (erro dietético). Os testes sorológicos são realizados no momento do diagnóstico de doença celíaca e repetidos mais tarde para a estimativa da eficácia da dieta sem glúten. Recomenda-se realizar um painel de testes sorológicos completo em pacientes com suspeita de doença celíaca. Esses testes dosam anticorpos pertencentes às classes IgA e IgG de imunoglobulinas. A incidência de deficiência seletiva de IgA é muito mais alta em pacientes celíacos que na população geral. Nos pacientes com deficiência seletiva de IgA, pode estar presente somente o anticorpo IgG antigliadina, em indivíduos normais no restante. Se alguém tiver um teste do anticorpo endomisial positivo no momento do diagnóstico, poderá usar somente esse teste de anticorpo para monitorar o efeito da dieta. Há diferenças individuais no desaparecimento dos anticorpos do soro. Para o teste dar resultados significativos, deverá ser validado com o uso de um grande número de participantes clínicos documentados. Ademais, os dois testes, endomisial e reticulina, são de imunofluorescência, cujas leituras são subjetivas. É necessário pessoal de laboratório experiente para ler tais testes. Se o teste for negativo e houver forte suspeita de DC, deverá ser repetido depois de algumas semanas (3 a 4 semanas), especialmente depois de alta ingesta de glúten. Fizemos um estudo de dois casos com DH que eram sorologicamente negativos. No entanto, um desafio com glúten, 1 g/kg de peso corporal/dia, resultou em sorologia positiva; os resultados normalizaram em uma dieta sem glúten. Se você for parente de um paciente com DC e estiver em dieta regular e a sorologia realizada por laboratório especializado for negativa, então pode não haver necessidade de novo teste até e a menos que clinicamente justificado. Não há regra para isso. Se um familiar com exames negativos prévios experimentar qualquer sintoma gastrintestinal associado à DC, deverá ser submetido a exame sorológico assim que possível. Sabe-se bem que até 15% dos familiares de um paciente com doença celíaca podem ter a forma assintomática (latente ou silenciosa) da doença celíaca, embora tenham testes sorológicos positivos e alterações patológicas na parte superior do intestino delgado. Também fica evidente que há pelo menos três etapas de desenvolvimento das lesões de mucosa e a doença celíaca pode manifestar-se em cada período da vida. Recomenda-se repetir o teste a cada 2 a 3 anos em parentes em primeiro grau de pacientes celíacos. A biópsia pode ser inconclusiva. O soro, se testado para anticorpos contra gliadina, endomísio e reticulina, deve fornecer informações inequívocas. A biópsia pode ser inconclusiva em pequena porcentagem de pacientes com as chamadas lesões focais no duodeno. Significa que há pontos com aparência histologicamente normal com vilosidades digitiformes e pontos patológicos, mostrando mucosa achatada na metade superior do duodeno. Se houver suspeita de DC, o gastroenterologista deve pedir várias biópsias de diferentes pontos do duodeno inteiro. A maioria dos endoscopistas examina, de rotina, apenas a metade superior do duodeno (bulbo duodenal e parte descendente). O segmento transverso do duodeno não é visualizado de rotina. A enteroscopia permite que se façam biópsias até mesmo do jejuno. O exame histológico de uma única biópsia pode aumentar o risco de diagnóstico falso-negativo. É importante a experiência do patologista na interpretação da histologia do intestino delgado. Há ainda uma possibilidade de resultados inconclusivos se forem obtidas múltiplas biópsias e a interpretação histológica for adequada. Toda a doença tem um processo de desenvolvimento. Significa que leva tempo para ficarem evidentes as alterações patológicas. Há casos em que os sintomas sugerem DC, e a histologia não é conclusiva. Esse problema ocorre em apenas alguns casos. Pode ser necessário repetir a biópsia depois de um período de ingesta mais alta de glúten. No entanto, se o teste do anticorpo antiendomísio for positivo e a histologia não for conclusiva, recomenda-se dieta sem glúten. O exame sorológico pode ser inconclusivo se a manipulação e transporte do material forem inadequados; por exemplo, se o soro for transportado em temperatura ambiente, por dias, o paciente terá deficiência de IgA, o que ocorre em cerca de uma a cada 600 pessoas na população geral e muito mais freqüentemente em pacientes com DC. Nesses casos, a IgA antigliadina e a IgA antiendomísio darão resultados negativos. Se os testes forem realizados em um laboratório especializado em testes sorológicos para doença celíaca, o laboratório recomendará um teste para imunoglobulinas. Se o paciente tiver deficiência de IgA e IgG antigliadina positiva, deverá ser submetido a mais testes absortivos e/ou à biópsia de intestino Limitações no diagnóstico de doença celíaca Os pacientes com doença celíaca têm ampla variedade de manifestações, de sintomas clássicos aos casos assintomáticos. A sensibilidade individual ao glúten é muito variável, por razões obscuras. O período de estimulação com glúten resultando em lesão da mucosa e a quantidade necessária para provocar resposta imune sorológica/alterações histológicas são individualmente diferentes. Não há explicação simples para essas observações: – Uma possibilidade é que os pacientes tenham a combinação de diferentes "genes celíacos". – A segunda explicação possível é a diferença na adaptação do intestino delgado. Adaptação significa que, quando uma parte maior ou menor do intestino é removida, lesada cronicamente ou não funciona, os segmentos restantes são capazes de compensar a diminuição da superfície absortiva. Esse processo de adaptação é regulado por muitos fatores diferentes, que incluem diferentes fatores tróficos; hormônios e a composição da dieta também são importantes. Para ilustrar a complexidade do problema, há muitos hormônios intestinais locais diferentes e outros hormônios conhecidos (insulina, hormônios da tireóide, hormônios esteróides) influenciando a função e a regeneração do intestino. Certos componentes da dieta, como a glutamina ou as fibras também têm efeito benéfico sobre esse processo. – Há diferenças na resposta imune local ao glúten e a outros antígenos, toxinas e patógenos. A função primária do sistema imune intestinal é nos proteger de antígenos alimentares e bacterianos. Se essa defesa não estiver funcionando bem, poderá resultar em uma resposta anormal e ainda maior lesão. Alternativamente, se funcionar bem, protegerá de fatores evidentes de lesão.
O diagnóstico de doença celíaca não é simplesmente determinado por uma biópsia, mas se baseia em uma combinação de sintomas clínicos: • Testes sorológicos (e outros testes imunológicos); • Biópsia do intestino (histologia); • Resposta a uma doença sem glúten. Se alguém tiver sintomas sugestivos de doença celíaca, mas a sorologia não for conclusiva e outras doenças resultando em sintomas semelhantes forem excluídas, deveremos realizar uma biópsia intestinal. Se a biópsia for positiva e o paciente tiver resposta favorável à retirada do glúten, o diagnóstico de DC é considerado comprovado. Se sintomas e sorologia forem sugestivos de doença celíaca, mas a histologia não for confirmativa, deverá ser iniciada uma experiência com dieta sem glúten. Se não houver sintomas, mas a sorologia for positiva (freqüentemente acontece durante estudos de triagem), deverá ser realizada uma biópsia intestinal. Casos típicos são os familiares assintomáticos. Se a sorologia positivar durante um teste de triagem, mas a biópsia não for conclusiva, há duas opções. Primeiro, realizar cultura de tecido e estudos imuno-histoquímicos sofisticados no material de biópsia para provar a sensibilidade ao glúten. Alternativamente, pode-se considerar uma experiência com dieta sem glúten e acompanhar as alterações nos títulos da sorologia. Podemos ter pacientes com sintomas sugestivos de doença celíaca que não tenham sorologia positiva e a histologia não seja absolutamente confirmativa, mas devem ser descartadas outras causas possíveis. Nesses casos, pode ser iniciada uma experiência com dieta sem glúten. Há publicações em que adolescentes submetidos à endoscopia GI alta tinham mucosa intestinal achatada e responderam bem à dieta. Não foram relatados estudos sorológicos. Tinham, de fato, dor gástrica recorrente, que era a principal indicação para a endoscopia. A atrofia intestinal foi um achado "acidental". Esse é um "período silencioso" de doença celíaca. Os pacientes com deficiência seletiva de IgA não são capazes de produzir anticorpos IgA antigliadina e IgA antiendomísio. Entre os pacientes pediátricos, 1 em 13 pacientes com DC tinham deficiência seletiva de IgA (7,69%). Podem ocorrer resultados falsos-negativos nesses pacientes. Foi claramente mostrado, em grande estudo europeu, que o teste do anticorpo antiendomísio (EMA) é menos específico e sensível em crianças abaixo de dois anos de idade. Eles verificaram que a sensibilidade do teste EMA diminuiu de 98% para 88% em crianças com menos de dois anos de idade. Significa que 12% de seus pacientes com doença celíaca que tinham menos de dois anos de idade, mas não eram seletivamente deficientes em IgA, não tinham aumento de seus níveis de anticorpo antiendomísio. Dessa forma, esse grupo também traz mais risco de resultados falsos-negativos. Valor da biópsia intestinal A biópsia intestinal é parte importante do diagnóstico. No entanto, o exame histológico de rotina jamais foi considerado específico em si mesmo para doença celíaca. Há testes sofisticados, porém não usados de rotina, para tecidos de biópsia, os quais podem ser considerados mais específicos que o teste histológico simples. Essas são análises morfométricas computadorizadas e testes imunológicos especializados em material de biópsia na presença de gliadina. Podem ser feitos em casos nos quais haja alguma dúvida referente ao diagnóstico. Ainda há uma possibilidade de resultados inconclusivos, se forem feitas múltiplas biópsias e a interpretação histológica for apropriada. Toda a doença tem um processo de desenvolvimento. Significa que leva tempo para ficarem evidentes as alterações patológicas. Há casos em que os sintomas sugerem DC e a histologia não é conclusiva Testes para diagnóstico de doença celíaca e dermatite herpetiforme O padrão para identificação da DC é uma série de três biópsias. A primeira é para verificar as características patológicas típicas do intestino. A segunda biópsia mostra o novo crescimento das vilosidades depois de vários meses de dieta sem glúten. Há uma doença que dá um resultado de biópsia semelhante e pode ser eliminada apenas pela biópsia depois da melhora com a dieta sem glúten. A terceira biópsia é realizada depois de um desafio com glúten. Essa biópsia ainda é controversa e alguns médicos não a solicitam. É crítico que o médico e os patologistas se comuniquem com relação à doença celíaca. Foi elaborada uma nova variação do exame, que pode provar ser mais simples, mais segura e mais confiável. Esse teste envolve desafiar o paciente com uma dose retal de glúten, e não uma dose oral. Uma biópsia retal, muito mais fácil fazer que uma biópsia jejunal, é então examinada para se ter o diagnóstico. O teste foi avaliado em 11 pacientes que se pensava ter DC e em 21 pacientes com outros tipos de distúrbios intestinais. Seis horas depois do desafio retal com digesto de glúten, fazia-se uma biópsia retal, contando-se os linfócitos no interior do tecido epitelial. Aumento de 10% ou mais era tomado como indicativo de DC. Entre os pacientes testados, o procedimento produziu um falso-positivo e um falso-negativo. O resultado demonstrou que o desafio retal é efetivo; também é mais rápido que o teste oral tradicional. Ademais, o teste é preferido por alguns pacientes, que podem recusar-se a um teste oral, que deve ser seguido por uma biópsia jejunal. As pesquisas produziram três testes de triagem simples e não-invasivos para a detecção e a tentativa de diagnóstico de DC. Os testes mostram alterações de anticorpos encontradas no sangue. Os conceitos dos testes são: • Na fase ativa da doença, a IgA do soro aumenta acentuadamente, enquanto a IgM permanece estável; • A IgG diminui provavelmente por causa da enteropatia perdedora de proteína. Essas variações se revertem ao normal em alguns meses após início de dieta sem glúten, paralelamente às lesões da mucosa. Simultaneamente, os anticorpos dirigidos contra numerosos antígenos alimentares, em particular contra proteínas de outros cereais, do leite e do ovo, podem ser demonstrados na circulação com freqüências e títulos maiores que em crianças hígidas. Apenas métodos mais recentes de detecção [imunofluorescência indireta, imunoensaio ligado a enzimas (Elisa), antígeno de maior pureza e caracterização de anticorpos contra seus isótipos] permitiram o uso extensivo de anticorpos antigliadina como teste de triagem não-invasivo sensível. Dessa forma, em crianças de pouca idade com DC ativa, são encontrados anticorpos IgG antigliadina em 90% a 100% de casos, enquanto a sensibilidade dos anticorpos IgA é um tanto mais baixa (60% a 100%). Ao contrário, os anticorpos IgA antigliadina são mais específicos (86% a 100%) que os anticorpos IgG (60% a 95%). Os títulos e a sensibilidade global dos anticorpos IgA e IgG antigliadina tendem a diminuir com a idade para 50% a 60% em crianças com mais de três anos de idade ou adolescentes. O recente desenvolvimento de testes no sangue para a detecção e triagem de celíacos e seus parentes tem produzido auxílio útil para o diagnóstico e a monitorização. Os testes têm utilidade clínica em: • Triagem de populações de alto risco para identificar candidatos à biópsia. A combinação de IgA ARA e IgA EMA proporciona aumento da sensibilidade e 100% de especificidade na triagem de pacientes com ESG. As sensibilidades e especificidades dos anticorpos IgA e IgA antigliadina e do anticorpo IgA anti-reticulina foram comparadas ao anticorpo endomisial recentemente descrito e dirigido contra a membrana basal do músculo liso em esôfago de macaco. Foram encontrados anticorpos endomisiais em todos os pacientes com DC não-tratada e atrofia subtotal das vilosidades e em 47% dos pacientes em dieta não-estrita e livre de glúten. Em um paciente em dieta sem glúten estrita foi positivo e tinha atrofia vilosa parcial, enquanto todos os pacientes em grupos-controle da doença eram negativos. Os resultados foram variáveis com os anticorpos anti-reticulina e antigliadina. A sensibilidade e a correlação com atrofia vilosa subtotal no paciente não-tratado foram de 100%. Conclui-se que o anticorpo endomisial seja superior a outros testes atuais para anticorpos e deva ser usado preferencialmente para o diagnóstico de DC. O teste no sangue é o único instrumento de triagem. A biópsia permanece o gold standard. Os testes sorológicos têm sido úteis na identificação de pacientes, em potencial, com doença celíaca. Esses testes não são universalmente confiáveis e são sujeitos a erros ocasionais. Ocorrem falsos-positivos e falsos-negativos com todos os testes. Os estudos que foram feitos aconteceram em laboratórios de pesquisa em amostras de soro guardadas e corridas juntamente. A sua qualidade, quando feitos em laboratórios comerciais, em base contínua, será a prova de quanto vão ser bons na prática clínica. Nos EUA, não há versão padronizada ou metodologia sobre como esses testes devam ser feitos. Os testes do EMA são muito dependentes de quem interpreta, pois requerem que um imunopatologista procure padrão particular de coloração, que pode ser difícil de encontrar ocasionalmente. Isso é feito em uma sala escura, olhando múltiplas amostras em um microscópio. A associação pediátrica européia Gastro and Nutrition modificou seus critérios para solicitar apenas uma biópsia na maioria dos casos enquanto o paciente tiver boa resposta clínica à dieta. Todas as decisões precisam ser individualizadas para as necessidades e circunstâncias dos pacientes e essas observações não representam recomendações médicas. Tratamento da doença celíaca Diferentemente das doenças auto-imunes em que o antígeno precipitante não é identificado ou, se identificado, não pode ser removido, o antígeno precipitante da doença celíaca, ou seja, o glúten, pode ser removido da dieta. Isso soa mais fácil que é feito, pois o trigo é usado como preenchimento e espessante em numerosos alimentos comprados em lojas e preparados em restaurantes. Evitar o glúten na dieta requer procura cuidadosa nos rótulos dos alimentos da presença de trigo e outros grãos como centeio, aveia e cevada. Produtos rotulados "não contém trigo" não são necessariamente livres de glúten. Itens alimentares comuns que não podem ser comidos incluem pães de maneira geral, massas e pizza. Há empresas nos Estados Unidos que produzem produtos sem glúten feitos predominantemente de farinha de arroz. A maioria dos pacientes tratados com dieta sem glúten observa diminuição dos sintomas em duas semanas, e não é necessária biópsia intestinal de acompanhamento. Pequeno grupo de pacientes tem resposta parcial ou ausente a uma dieta sem glúten. Uma causa importante de má resposta à dieta é a continuação da ingestão de glúten em alimentos que se pensa serem livres de glúten ou informações incorretas sobre a dieta. Nessa situação, pode ser útil fazer testes de anticorpo enquanto tais pacientes estão em uma dieta "rígida" sem glúten. Foi desenvolvido um kit que utiliza o ensaio Elisa para testar produtos alimentares quanto à presença do antígeno do glúten. Em indivíduos que tenham resposta insatisfatória a uma dieta sem glúten, é obrigatório repetir a biópsia intestinal depois de três meses de tratamento, para se assegurar que não tenham passado despercebidas outras lesões intestinais, como infecção ou linfoma intestinal. Nos pacientes sintomáticos, a resposta óbvia é o alívio dos sintomas debilitantes. E quanto aos indivíduos que tenham sintomas mínimos ou que sejam assintomáticos? Há duas razões para tratar tais indivíduos com uma dieta sem glúten: 1) um subgrupo desses pacientes evoluirá para doença mais severa e, assim, desenvolver sintomas e 2) há aumento da incidência de pequenos linfomas e adenocarcinomas intestinais em indivíduos com doença celíaca. O aumento da incidência de câncer parece correlacionar-se com o grau de inflamação intestinal (atividade) presente, já que indivíduos cuja doença respondeu a uma dieta sem glúten e que permaneceram fiéis à dieta tiveram incidência mais baixa de tais cânceres. Não se sabe se os indivíduos que demonstram ter anticorpos específicos elevados para doença celíaca, mas permanecem assintomáticos, e têm biópsias intestinais normais, devam ser tratados com uma deita sem glúten. Dietas sem glúten e sem trigo É essencial a dieta sem glúten ou sem trigo para a saúde a muitas pessoas. Não é uma dieta que possa ser abandonada ou esquecida por um algum tempo. O que se pode comer em uma dieta sem glúten ou sem trigo: • todos os óleos e gorduras; Mas observe que os derivados de soja e de trigo-sarraceno costumam não ser digeríveis para pessoas em dietas sem trigo. Lista negra; ingredientes a evitar: • Trigo: grão contendo altos níveis de glúten; Cuidados • Algumas marcas de "papel de palha de arroz" são feitas usando farinha de trigo. Apoio: www.gastronews.org.br
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