NIVELES PLASMATICOS DE VITAMINA D E INGESTA DE CALCIO EN
NIÑOS CELIACOS: FACTORES DE RIESGO PARA SU SALUD FUTURA.
Laura Leiva , M Sc1; Raquel Burrows, MD1; Medardo Burgueño MD1; Gloria Ríos, MD2;
Carmen Bergenfreid, MD2; Eduardo Chavez MD3; Santiago Muzzo, MD1
(1)Unidad de Endocrinología del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos
y Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
(2)Hospital Paula Jaraquemada Santiago, Chile.
(3)Hospital Exequiel González Cortés, Santiago, Chile.
Rev. chil.Nutr Vol. 30, N°3, Diciembre 2003
INTRODUCCION
La concentración de 25 OH vitamina D en suero, es el mejor indicador del estado nutricional de vitamina D de un individuo. Este indicador presenta variaciones estacionales, con niveles mas altos durante el verano y mas bajos en el invierno. Cuando la vitamina D ó el calcio son insuficientes se produce una disminución del calcio absorbido a nivel intestinal y una disminución del calcio ionizado circulante, lo que produce un aumento de la PTH (1). Existen discrepancias respecto al criterio de corte para establecer cuáles son los valores adecuados de vitamina D, cuánto es suficiente, a partir de cuándo se habla de hipovitaminosis y cuándo es un déficit franco en niños y en población de mayor edad. El umbral que separa el nivel adecuado de vitamina D del insuficiente puede definirse por su efecto sobre los niveles de PTH. Cuando los niveles de 25 OH vitamina D caen bajo 15 ng/ml ( ó 37.5 nM/L) se produce un aumento brusco de los niveles de PTH, por ello la concentración elevada de PTH es un índice de déficit de vitamina D (2). El hiperparatiroidismo secundario transitorio promueve la activación de vitamina, disminuye la excreción de calcio a nivel renal, y estimula la resorción ósea para volver los niveles de calcio a la normalidad. A medida que aumenta la severidad de la hipovitaminosis y del hiperparatiroidismo la resorción ósea aumenta, y si se mantiene en el tiempo, se asocia a un deterioro de la masa ósea ( 3, 4)
Los adolescentes presentan una mayor absorción intestinal de calcio, que los adultos, a pesar de la cual se ha visto que la baja ingesta crónica de calcio en ellos, produce al igual que en el adulto un deterioro en el balance de calcio y una menor masa ósea (5, 6).
La 25 (OH) vitamina D es el sustrato para la formación de la 1,25 (OH)2 vitamina D, que regula la absorción y transporte activo de calcio a nivel del enterocito (1).
Niveles plasmáticos adecuados de vitamina D no sólo son importantes para el desarrollo e integridad de la masa ósea, sino también para una adecuada función cardíaca, muscular, del sistema inmunitario y glándulas endocrinas (hipófisis, paratiroides, páncreas, suprarrenal, tiroides, ovarios, testículos y corteza adrenal) 7.
Los pacientes celíacos tienen un mayor riesgo de osteoporosis, en cuya etiología la genética tiene un rol importante además de factores como la inflamación sistémica, la malnutrición, ciertos hábitos de vida como el sedentarismo y el tabaquismo y por último alteraciones en la absorción intestinal de calcio (8, 9, 10).
Nos interesó evaluar la ingesta de calcio y el estado de vitamina D en pacientes celíacos asintomáticos con buen control de su enfermedad por al menos durante los dos últimos años.
PACIENTES Y METODO
Entre Julio de 1995 y Marzo de 1996 ingresaron al estudio 25 pacientes celíacos (20 mujeres y 5 hombres, de 5 a 15 años de edad) con buena adhesión al régimen libre de gluten por al menos dos años. Todos los pacientes se mantenían asintomáticos, con un buen ritmo de crecimiento y con carotinemias sobre los 100 mg/dL en forma mantenida. Estos criterios clínicos y de laboratorio, junto a la observación de los médicos tratantes en su seguimiento, hacían considerar que tenían una buena adhesión al tratamiento. Se les extrajo una muestra de sangre después de una noche de ayuno, los sueros se centrifugaron y congelaron alicuotados a-20ºC hasta su procesamiento. La 25 OH vitamina D fue evaluada mediante un kit comercial RIA INCSTAR Corporation. La ingesta de calcio se estimó mediante encuesta de recordatorio de 24 horas practicadas en tres días hábiles no consecutivos y se calculó utilizando las tablas de composición de los alimentos chilenos (11) La adecuación de la ingesta de calcio se calculó de acuerdo a la ingesta óptima de calcio publicada por el consenso de NIH.12 utilizando el limite inferior del rango de (800 mg hasta 10 años 11 meses y 1200 para los iguales o mayores de 11 años.
En el análisis estadístico de los datos se empleó el test de t Student, y correlación de Pearson. El nivel de significancia se fijó en 0.05.
RESULTADOS
La edad promedio de los pacientes fue 11.7 ( 3.4 años. En el grupo de menores de 11 años la adecuación de IMC tuvo un puntaje z de -0.23 ( 0.57 y la talla un puntaje z de -1.06 ( 0.55; en el grupo de mayores de 11 años el puntaje z de IMC fue de 0.64 ( 1.43 y el puntaje z de talla fue de -1.29 ( 1.1 (tabla 1).
La Tabla II muestra los promedios de ingesta de calcio y la adecuación de acuerdo a la norma de los pacientes del estudio, según edad. Sólo cinco pacientes, todos menores de 10 años presentaron una ingesta de calcio adecuada (igual o mayor al 100%). En el grupo total de pacientes la ingesta presentó grandes variaciones con adecuaciones que fluctuaron entre 12 y 185%.
Los niveles de vitamina D tuvieron una amplia variación (rango de 12,5 a 239 nmoles /L ó de 4.9 a 95.6 ng/mL) siendo los valores significativamente mas altos en las muestras obtenidas en verano (145.5 ( 68.3 nmoles/L) que en invierno (74.4 ( 62.5 nmoles/L), (p<0.01).
Cinco de 25 pacientes presentaron niveles de vitamina D bajo 37.5 nmol/L (<15 ng/m), 4 durante los meses de invierno (dos de ellos tuvieron déficit severos <20 nmoles/L u 8 ng/mL) y uno en verano. En la tabla 3 se aprecia que todos los pacientes correspondían a mayores de 11 años y cuatro de ellos tenían además una ingesta de calcio bajo la recomendación.
En el grupo total de pacientes no se encontró una correlación significativa entre la adecuación de la DMO con la ingesta de calcio (r = -0.03) ni de vitamina D con IMC (r= -0.37).
DISCUSION
Los valores de IMC especialmente de los pacientes mayores de 11 años, muestran una tendencia al exceso de peso corporal, lo que concuerda con lo observado en niños y adolescentes chilenos reportado en otros estudios. El déficit de talla observado con un ritmo de crecimiento adecuado reflejaría una secuela producida durante la etapa activa de la enfermedad.
A pesar de tratarse de un grupo de pacientes celíacos bien controlados al menos durante los 2 últimos años, del punto de vista clínica y de laboratorio, les detectamos niveles disminuidos de vitamina D plasmática y una ingesta de calcio inadecuada . Si bien en una población de niños sanos, la ingesta de calcio es frecuentemente insuficiente, especialmente en los mayores de 11 años (13), en este estudio los pacientes celíacos tuvieron una ingesta de calcio significativamente menor que un grupo de niños sanos de igual edad, sexo y nivel socio económico (952 ( 242, p< 0.002).
La suma de estos factores mantenida en el tiempo podría explicar a lo menos en parte que a pesar de estar asintomáticos por un adecuado tratamiento de la enfermedad, estos pacientes presenten un déficit de la masa ósea, que afecta especialmente al grupo de púberes (14). Se ha demostrado que la pubertad es una etapa crucial en la adquisición de la masa ósea máxima que adquiere un individuo en la tercera década de la vida y que quienes obtienen una menor masa ósea máxima en esta etapa, tienen mayores posibilidades de desarrollar una osteoporosis en su vida de adulto mayor (15). Un mecanismo que permite la mayor retención de calcio esquelético observada durante la pubertad es la mayor absorción de calcio a nivel intestinal. Se ha demostrado que los pacientes celíacos aún bien controlados, tienen una menor masa ósea, sugiriendo que uno de los factores que llevaría a una absorción insuficiente de calcio sería el compromiso del sistema encargado de la absorción de calcio a nivel del enterocito, altamente dependiente de vitamina D (8).
Mantener las condiciones para una absorción y retención óptima de calcio en los pacientes celíacos, sería fundamental para la prevención de la osteoporosis. La menor ingesta de calcio y el déficit de vitamina D encontrados en estos pacientes estaría impidiendo una optimización de los mecanismos absortivos y por lo tanto contribuyendo a una menor ganancia de masa ósea.
Por otra parte se ha visto que los niveles de 1,25 (OH)2 D regulan la producción y secreción de insulina por el páncreas y la PTH por las paratiroides. El calcio juega un importante rol en la secreción de insulina en respuesta a los niveles de glucosa sanguínea y el déficit de vitamina D estaría involucrado en el desarrollo de intolerancia a la glucosa y diabetes en hombres y animales sugiriéndose una menor capacidad de secretar insulina por parte del páncreas. En población adulta se ha descrito resistencia a la insulina y menor secreción de insulina cuando los niveles circulantes de vitamina D están disminuidos (16 17). El hecho que estos pacientes presenten niveles inadecuados de vitamina D constituiría un factor de riesgo agregado a su mayor susceptibilidad de desarrollar diabetes mellitus (18, 19) y enfatiza la necesidad de corregir adecuadamente este déficit.
Es necesario como parte del control habitual de estos pacientes vigilar su nutrición de calcio y los niveles plasmáticos de vitamina D con el fin de detectar si existiera algún déficit para así poder corregirlos oportunamente, de lo contrario el déficit de calcio y de vitamina D en estos pacientes constituirían factores de riesgo agregados para el desarrollo de osteoporosis y diabetes en el futuro.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar los niveles plasmáticos de vitamina D y la ingesta de calcio en pacientes celíacos. Material y Método: 25 pacientes celíacos (20 mujeres y 5 hombres, de 5 a 15 años de edad) con una buena adhesión al régimen libre de gluten de al menos los dos últimos años. La ingesta de calcio se evaluó mediante tres encuestas de recordatorio de 24 horas. La 25 OH vitamina D se determinó mediante RIA (INCSTAR). Resultados: Un 80% de los pacientes presentó una ingesta de calcio insuficiente de acuerdo al consenso del NIH; en los menores de 10 años la ingesta promedio fue de 866 ( 423 y en los mayores de 11 años 605 ( 237 mg/día. Se encontró déficit de vitamina D (<37.5 nmol/L ó 15 ng/mL) en 5 de los casos (20%), de los cuales 4 corresponden a muestras tomadas en invierno y una en verano. En dos casos el déficit fue severo <20 nmoles/L (<8 ng/ml). Conclusión: En pacientes celíacos evaluados la hipovitaminosis D y la ingesta insuficiente de calcio fueron situaciones frecuentes, lo que puede producir el déficit de masa ósea detectado en estos pacientes y facilitar el desarrollo futuro de osteoporosis y diabetes. Se recomienda evaluar los niveles de vitamina D y la ingesta de calcio como parte del control de estos pacientes y en caso necesario efectuar una suplementación con calcio y vitamina D.
Palabras claves: ingesta de calcio; vitamina D; enfermedad celiaca; niños; adolescentes.
Agradecimientos:
Este trabajo fue financiado: por FONDECYT # 1940361
Dirigir la correspondencia a:
Laura Leiva B.
INTA,Universidad de Chile
Fono: 678 1530
Fax: 221 4030
Macul 5540, Macul
Santiago, Chile
Email: [email protected]
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