Criança de aspecto miserável, desnutrida, cabelos ralos, braços e pernas atrofiados, barriga inchada, anêmica, edemaciada. Este é o quadro patético provocado pelo glúten.

Há algum tempo as embalagens de alimentos à base de trigo e outros trazem impressas as palavras “Contém Glúten”. Por isso, num sábado, em um supermercado, encontrei-me com um amigo que, com uma caixa de biscoitos na mão, estava intrigado com estes dizeres constantes na embalagem. Perguntoume o que significavam. Expliquei-lhe o motivo, enfatizando a importância de o consumidor saber quais produtos contêm glúten, pois inúmeras pessoas sensíveis são acometidas de grave doença que pode até mesmo ceifar-lhes a vida. Logo me ocorreu a idéia de escrever um artigo a respeito, pois acredito que muitos consumidores não dão a mínima atenção àquelas duas palavrinhas.

Glúten significa uma substância viscosa e adesiva, muito espessante, fração insolúvel das farinhas, quimicamente definida como uma proteína complexa contida em grãos de alguns cereais como trigo, cevada, centeio e aveia. As frações gliadina do trigo, hordeína da cevada, secalina do centeio e avenina da aveia lesam a mucosa do intestino delgado (duodeno e jejuno), responsável pela absorção dos nutrientes.

A interação do glúten com a mucosa do intestino é fundamental para a instalação da doença em indivíduos susceptíveis, que ao ingerirem os cereais citados são acometidos de má absorção intestinal, acarretando perda de gordura nas fezes, bem como outros nutrientes indispensáveis à vida.

A intolerância ao glúten é encontrada na doença celíaca (DC), também conhecida como espru nãotropical, espru celíaco ou enteropatia glúten-induzida. Celíaco vem do grego koiliakós, que significa relativo ao ventre. A DC é conseqüência de uma alteração genética que ocasiona a intolerância permanente do organismo ao glúten.

É doença pouco freqüente. Estima-se que 0,03% da população esteja acometida. Cerca de 10% dos parentes de primeiro grau de pacientes da DC apresentam doença latente – não manifesta – ou assintomática. Estima-se, também, que é a causa primária mais freqüente de má absorção intestina na infância. Geralmente, surge entre o primeiro e o terceiro ano de vida, mas pode ocorrer em qualquer idade.

O glúten causa dano à mucosa intestinal por ação tóxica, havendo três hipóteses mais prováveis para sua justificativa:

1- Resposta imune (anticorpo antigliadina no caso do trigo) - fundamenta-se principalmente nos anticorpos circulantes contra a gliadina e o efeito dos corticóides sobre a evolução clínica e a normalização histológica. Sabe-se, ainda, que a mucosa intestinal contém imunoglobulina A (IgA) em condições de normalidade, enquanto na DC os níveis de IgA no soro apresentam-se baixos, bem como, em alguns casos, a IgM. Ressalte-se que a determinação de anticorpos antigliadina tem especificidade de 92% a 97%;

2- Fatores genéticos - é uma doença familiar, pois a lesão característica da mucosa intestinal ocorre de 5% a 20% nos familiares de primeiro grau dos pacientes, mesmo que os sintomas sejam mínimos ou inexistentes. Há cerca de 70% de concordância em gêmeos homozigóticos (gêmeos verdadeiros, como são conhecidos);

3- Alterações metabólicas - causam, em função do glúten incompletamente digerido, o acúmulo de substâncias tóxicas à mucosa. Esta ação lesiva é comprovada experimentalmente em pacientes celíacos assintomáticos pela instilação de farinha de trigo, centeio, cevada ou aveia sobre o intestino delgado. Após 3 a 4 horas, surgem manifestações do tipo distensão abdominal, mal-estar, cólicas intestinais e diarréia – essa observação é importante, inclusive do ponto de vista diagnóstico.

A DC compromete o intestino delgado proximal, afetando os locais “nobres” da absorção, com alterações acentuadas na mucosa, reduzindo a área absortiva. Não há dados a respeito desta doença no Brasil, embora vários centros tenham relatado sua experiência com a mesma. Em países com estatísticas fidedignas, a incidência varia de 1:300, na Irlanda, a 1:1.300, nos Estados Unidos e Inglaterra. Acomete ambos os sexos e tem distribuição mundial, sendo relatada em nativos de diversos países.

Segundo a Sociedade Européia de Gastroenterologia Pediátrica, a DC é definida como uma entidade nosológica específica com “incapacidade permanente de tolerância ao glúten”. A má absorção glúten-induzida caracteriza-se, principalmente, por fezes gordurosas, levando à perda de líquidos, nutrientes, vitaminas e sais minerais. Assim, devido ao excesso de gordura fecal, as fezes são brancacentas, brilhantes, volumosas e fétidas. O paciente se queixa de fraqueza, distensão abdominal, mal-estar, cólicas e diarréias. Em conseqüência, há carência das vitaminas lipossolúveis – A,D,E e K –, bem como depleção de ferro, cálcio, fósforo, magnésio, zinco, eletrólitos, vitamina B12 e proteínas, instalando-se um quadro clínico de desnutrição acentuada, anemia, hemorragia, osteoporose, osteomalácia, neuropatia periférica, hiperparatiroidismo, atrofias, fraqueza geral e, nos casos mais graves, tetania e convulsões.

Por tudo isso, a DC pode gerar repercussões graves à nutrição do indivíduo, ameaçando a sua vida. Se não diagnosticada a tempo e se não for adotada uma dieta isenta de glúten, a morte é inevitável. As crianças, nas quais o diagnóstico não é feito ou retardado, podem ter prejuízo importante do crescimento e desenvolvimento, anemia crônica, infertilidade e retardo da puberdade, bem como alterações emocionais do tipo irritabilidade, distúrbios do sono, dependência absoluta da mãe, neurose depressiva e, mesmo, personalidade esquizofrênica. Além disso, os doentes celíacos apresentam risco aumentado para doenças malignas (câncer), principalmente intestinais. O exame dos mesmos constata hipotensão arterial, emagrecimento, diminuição da massa muscular e do tecido gorduroso, unhas de vidro de relógio (arredondadas), inchação das extremidades, pele seca, pigmentada, pálida, com equimoses (manchas azuladas), mucosas decoradas, inflamação dos cantos da boca e da língua (que se torna lisa e muito vermelha), abdome protuso, timpânico e sinais de neuropatia periférica com diminuição da sensibilidade.

O diagnóstico da DC é feito mediante exames laboratoriais, como anticorpo antigliadina, anticorpo antiendomísio e antitransglutaminase, mas a confirmação definitiva é obtida pela biópsia do intestino delgado, de fundamental importância. Para melhor entender o que ocorre no intestino delgado proximal, “duodeno e jejuno”, utiliza-se a endoscopia, que permite a visualização e retirada de fragmentos para exame microscópico (anatomopatológico), considerado gold standard (“padrão ouro”) para o diagnóstico da DC. Mesmo que as alterações microscópicas sejam discretas, trata-se de defeito vitalício quando elevado número de linfócitos intra-epiteliais situa-se acima de 45% (o normal é até 24%), confirmando o diagnóstico. A biópsia evidencia atrofia e infiltração de linfócitos intra-epiteliais. Após um período sem ingerir glúten, nova biópsia demonstrará a normalização da mucosa intestinal, confirmando definitivamente o diagnóstico de DC.

Como proceder nos centros que não têm os recursos propedêuticos de certeza?

Ante um paciente com o quadro clínico acima descrito, podemos prescrever uma dieta de provocação conhecida como “reteste ou desafio”, excluindo rigorosamente da mesma todos os alimentos que contenham glúten. Se for DC, os sintomas desaparecem em poucos dias, havendo recuperação gradativa do estado nutricional. Decorridos seis meses, retorna- se à dieta com sobrecarga de glúten durante, pelo menos, uma semana. O quadro clínico de DC manifesta-se de imediato, o que obriga o retorno à dieta sem glúten – recomendando-se evitar alimentos industrializados (o trigo é muito usado como ingrediente ou espessante) como cafés instantâneos, pós achocolatados, enlatados, cereais pré-cozidos, maionese pronta, molhos de tomate, mostarda, salsichas, salames, sopas enlatadas ou desidratadas, chicletes, sorvetes, cerveja, etc.

Por que todo esse cuidado? Porque na DC a incidência de complicações é significativa e sabe-se que o potencial de malignidade nos pacientes por ela acometidos é maior que o encontrado na população geral e que a dieta isenta de glúten os protege do desenvolvimento de doença maligna. Deve-se considerar como definitivo que a DC não tem cura, pois a reintrodução daqueles alimentos na dieta desencadeia nova crise.

O tratamento da DC consiste, basicamente, em remover completamente da dieta todos os alimentos que contêm trigo, aveia, cevada ou centeio – os quais podem ser substituídos por soja, arroz, creme de arroz, milho, amido de milho, mandioca, cará, batata, fécula de batata, araruta, polvilho – e repor as carências vitamínicas, de sais minerais e outros nutrientes. Ressalte-se que o tratamento dietético deve se estender por toda a vida do paciente.

O celíaco geralmente desenvolve intolerância à lactose – que pode ser transitória –, açúcar presente no leite da vaca de cabra, búfala e de outros mamíferos. Após a dieta sem glúten, caso persista essa intolerância, pode-se usar leite com baixo teor de lactose ou administrar cápsulas de lactase (enzima que digere a lactose) antes de ingerir produtos com leite.

Concluindo, diante de uma intolerância que pode gerar conseqüências mais graves, podemos perguntar: por que, em inúmeras embalagens, temos dificuldade para encontrar a informação “Contém Glúten”?

José Nilo e Silva é professor emérito e ex-diretor da Faculdade de Medicina da Inimontes - Montes Claros/MG